При современном состоянии наук о психике термин «клинический метод» нуждается в уточнении. Отношение «клинического метода» к близким понятиям:
Понятие «клиническая психология». В научной литературе оно используется неоднозначно. В некоторых случаях им обозначается область исследования различных случаев психической патологии. Наряду с этим в современной литературе, особенно в американской, клинической психологией называется «приложение психологической теории и психологических методов к проблемам индивида», и соответственно определяется и сущность клинического метода. В рамках такого понимания клинической психологии наиболее употребимые методы — это Оценочные интервью, проективные тесты и Тесты на интеллект, на формирование и функционирование понятий, личностные опросники, оценки поведения и поведенческая терапия, индивидуальная, семейная и групповая терапия. Такой подход представляется нам неоправданно широким и неопределенным, и лишь в анализе некоторых теоретических вопросов можно принять за исходное условное противопоставление исследования индивида - исследованию групп.
Понятие «клиническое направление в психологии и психиатрии». Клиническое — основное направление этих наук в нашей стране. Задача этого направления - максимальное объединение психопатологии и общей патологии, построение психопатологии как составной части общей клинической медицины в противопоставлении тем направлениям зарубежной психопатологии, которые стремятся видеть в ней раздел теории личности. Синтез и дальнейшее развитие классической французской, немецкой, английской и русской психиатрии осуществляется именно советской психиатрией. За понятием «клинического» стоит сложное содержание:
Это направление предполагает использование определенного соответствующего метода клинического метода в обусловленной им системы клинических понятий.
Клиническое направление предполагает интеграцию всех связанных с заболеванием данных. Относятся, с одной стороны, р-ты всякого рода дополнительных исследований — биохимических, физиологических, психологических экспериментов и других функциональных проб. При этом следует подчеркнуть подчиненность всех этих данных основным закономерностям протекания самого заболевания, в этом — одно из центральных положений клинического метода. С другой стороны, клиническое направление и использование клинического метода не отрицает очень значительной роли социального фактора в появлении и развитии психической патологии.
Клиническое направление не отрицает и особых правовых аспектов психического заболевания, ни ситуационно-психологических моментов, межличностных, семейно-брачных профессиональных - роли взаимоотношения личности и ее окружения.
Внутри клинического направления возможны как различные школы, так и противоречия. Последние касаются главным образом понимания роли нозологии в психиатрии: одни представители клинического направления видят в нозологии основной его принцип, другие нет; пример — различия в понимании нозологического принципа Э. Крепелиным и Э. Блейлером в отношении шизофренических расстройств психики.
Исходя из содержания понятия клинического направления, для которого клинический метод есть хотя и важнейший, но лишь один из компонентов исследования, можно предварительно обозначить его как совокупность многих конкретных приемов и методов, направленных на обнаружение и анализ психической патологии.
Название клинического метода идет от древнегреческого «kline» и означает «наблюдение у постели больного». В научном наблюдении доминируют мыслительные компоненты (замыслы, задачи наблюдения, селекция материала) → суть клинического метода как наблюдения обусловлено особой задачей — поиском и анализом патологии. Клинический метод отчетливо продолжает не только метод наблюдения, но и метод герменевтики, поскольку на любом этапе его применения необходима интерпретация. Он также включает в себя и элементы самонаблюдения, и биографического метода. Но и это определение д. б. далее уточнено, с одной стороны в системе понятий, отражающих сущность объекта (психической патологии), и с т. зр. самого процесса исследования — с другой.
Понятия клинического метода в медицине и клинического метода в психологии чрезвычайно близки, на практике почти совпадают. В контексте теоретического исследования: понятие клинического метода в психологии несколько уже, психологическое исследование выступает в клинике как часть исследования действительно, психологическое исследование ограничено не только тем, что опирается лишь на свои, психологические же методики, но и тем, что отправной точкой для него является не любая патология, а нарушение имеющего место в норме равновесия между «я» и «окружением», между личностью и реальной действительностью.
Логика клинического метода
В ходе применения клинического метода используются понятия, полностью обусловленные особенностью объекта.
Система понятий, отражающих самую специфику клинического исследования. Обе системы понятий совместно определяют результаты применения клинического метода в каждом конкретном случае. Соответствие обеих систем понятий проявляется прежде всего в том, что особенностям обследуемого больного соответствует определенная общеклиническая оценка (псипатологическая симптоматика); как пишет А. В. Снежневский, симптом принимает свое знаковое бытие, начинает означать что-либо лишь в сочетании с другими симптомами, только в составе синдрома. Но это соответствие динамично (оценка показателя замедленности может быть разной в случае органического поражения и в случае сочетания с повышенной конкретностью и при наличии других признаков патологии). Эта особенность объекта клинического познания определяет и специфику процесса применения клинического метода.
Всякое научное познание - познание причинно-следственных отношений. Установление причинно-следственных зависимостей стоит в центре и клинического метода. При анализе причинно-следственных отношений следует принимать во внимание два диаметрально направленных фактора.
Одна и та же этиология в зависимости от различного протекания патогенетического процесса имеет своим р-том различные нозологические формы.
Разные причины могут приводить к одним и тем же результатам (в его же терминологии «эквифинальности»), что представляет собой действие защитно-приспособительных механизмов, причем реакции организма протекает по путям, проложенным в ходе фило - и онтогенеза. Неоднозначность причины и следствий отчетливо и в значительно большей степени, чем в области соматики, проявляется в психопатологии. К. Бирнбаум: клинические проявления психического расстройства обусловлены помимо главной патогенетической причины еще и многими врожденными и приобретенными свойствами индивида, а также постоянными и преходящими влияниями.
Процесс клинического познания. Врач или психолог идет не только от следствия к причине, но и от явления к сущности (диагноз — это и есть установление сущности расстройства). Общий путь познания — от результата к причине. Эта общая закономерность клинического познания реализуется в самом психопатологическом исследовании как последовательный переход с уровня непосредственно воспринимаемого описательного, феноменологического к уровням, выявляющим более фундаментальные биологические закономерности. При восприятии и оценке того, что есть внешнее проявление расстройства, его «психиатрических критериев болезненного состояния» (А. В. Снежневский), применение клинического метода направлено на познание более глубоких закономерностей, лежащих в основе этого расстройства. В данной связи на первый план выступают такие фундаментальные понятия, определяющие использование клинического метода, как симптом, синдром, нозологическая форма. Симптомы — это выступающие вовне и фиксируемые исследователем (врачом) признаки, на основе которых судят о характере болезненного процесса. Синдром — это закономерная связь симптомов. Нозологическая форма — совокупность выявляемых в клиническом исследовании особенностей настоящего состояния (статуса) и динамики (течения) болезненного процесса, включая прогноз, позволяющая соотнести данный случай с принятой в науке классификацией болезней (диагнозов — в узком значении термина). При анализе специфических особенностей клинического метода необходимо не ограничиться приведенными определениями, а остановиться на содержании этих понятий более подробно.
Симптом — представляет собой суммарный результат большего или меньшего числа «стоящих за ним» факторов. Это — и сам болезненный процесс, и особенности патогенеза, и личностная реакция па болезнь (стеническая и астеническая, в направлении компенсации или, наоборот, декомпенсации). Он не существует самостоятельно. Обычно он встречается в более или менее закономерных сочетаниях с другими симптомами, составляя интегральную часть более сложного образования — синдрома.
«Характерная черта Синдрома - оН м. б. следствием влияния на организм различных патогенных причин, т. е. организм реагирует на различные вредности, отвечает ограниченным числом общих типовых реакций. Один и тот же синдром может наблюдаться при разных заболеваниях, и одно и то же заболевание может проявиться различными синдромами». Понятие синдрома чрезвычайно важно для психопатологии, ибо первое умозаключение, которое делается в ходе психопатологического исследования это о наличии того ИЛИ иного синдрома. А. В. Снежневский: понятия синдрома и статуса совпадают. Синдром — основная оперативная единица в мышлении психопатолога, звено, соединяющее два необходимых для формирования суждения о сущности болезни — симптомов и нозологических форм. Понятие синдрома диалектично: синдром это и срез, т. е. на данном этапе процесса исследования нечто стабильное, с другой стороны, синдром динамичен «это этап развития болезни или звено цепной патогенетической, вернее патокинетической реакции, звено, которое господствует в данный момент.
Понятие Нозологической формы - следующая диалектическая ступень от явления к сущности, от конкретного к более абстрактному, поскольку нозология более абстрактна, чем синдром. В то же время это есть и движение в сторону более конкретного, поскольку она связана с установлением места данного заболевания в общей их классификации. Вместе с тем для уровня нозологической формы характерны новые качества, обусловленные спецификой применения именно клинического метода. Здесь концентрируются все практические заключения и выводы, диагноз и прогноз, на этой основе составляется план терапевтического воздействия. Оперируя понятиями симптома, синдрома, нозологической формы, клиницисты имеют в виду исторически изменчивый характер их содержания. Сущность клинического метода в узком значении термина — как метода психологического исследования внутри более широкого общемедицинского метода определяется не отдельными вспомогательными схемами, но особенностями используемой при этом системы понятий. Последняя определяется изменениями уровневой структуры целей и средств, которая в норме порождается деятельностью (акциональные структуры), а в случаях патологии претерпевает определенные изменения, обусловленные конкретной ее природой.
Основным вкладом клинического метода является получение данных путем тщательного интервьюирования и наблюдения за поведением в тех областях, где просто отсутствуют удовлетворительные тесты. Кроме того, клинический метод более пригоден, чем статистический, для изучения неповторимых или редких событий, частота которых слишком мала, чтобы можно было реализовать подходящие статистические стратегии. Клиницисту следует использовать все объективные тестовые данные и актуарные методики, применяемые в конкретной ситуации, дополняя эту информацию фактами и выводами, которые можно получить только клиническими методами.
В заключении в первую очередь должны быть отражены отличительные особенности индивидуума, т. е. черты с высокими и низкими оценками, Ане черты, по которым он имел показатели, близкие к средним. Проверка эффективности заключения состоит в том, чтобы посмотреть, написано ли оно исключительно для данного чка или в той же мере применимо к другим людям.