Слайд 60. 4.2. Парадигмы, исследовательские программы и модели клинической психологии

В методологии клинической психологии различают два уровня методологической абстракции, которые обозначаются как уровень «Рамочных моделей» и уровень «Клинико-психологических моделей» (Bastine, 1998, 63).

Вообще понятие модели или парадигмы (исследовательской программы) в научном употреблении обозначают предпосылки, на которых строится теория и/или метод исследования. Представления о модели влияют существенно на процесс познания в той или иной науке, т. е. имеют теоретико-познавательную функцию. Для теории и практики клинической психологии значение широких (метатеоретических) модельных представлений обнаруживается на примере понятий (психического) расстройства.

«Рамочные модели» - это такие исследовательские программы, которые демонстрируют фундаментальные и далеко распространяющиеся различия и которые соответствуют, скорее всего, «научным парадигмам» в смысле Куна (1978). Научная парадигма (из греческого - это модель или паттерн) – собирательное обозначение набора установок, ценностей, процедур, методов и т. д., составляющих общепринятое направление в определенной дисциплине в определенный момент времени – иначе говоря, это определенная традиция научного исследования.

Различают три рамочные модели, парадигмы (исследовательские программы): «органическую», «психосоциальную» и «биопсихосоциальную». Возникли они как продукт процесса научного познания, так и культурного «духа времени». Они также отражают разные акценты и связи клинической психологии с пограничными дисциплинами – биологическими (медициной) (органическая рамочная модель) и социальными (психосоциальная рамочная модель). Интеграцию и междисциплинарные связи этих дисциплин представляет биопсихосоциальная рамочная модель.

«Клинико-психологические модели» - это модели более ограниченного охвата или уровня, к которым можно отнести, например, психоаналитическую, гуманистическую, поведенческую, когнитивную, интерперсональную и др. модели. Нередко эти модели называют еще «психотерапевтическими школами» Правда, этот термин чаще всего используется для указания на различные виды психотерапий, имеющие различные терапевтические подходы, базирующиеся на различных концепциях болезни и здоровья.

Слайд 61. 4.2.1. Обобщенные парадигмы.

Органическая или биомедицинская модель болезни существует с XVII в. Она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Биомедицинскую модель болезни характеризуют четыре основные идеи:

1) теория возбудителя;

2) концепция трех взаимодействующих сущностей — «хозяина», «агента» и окружения;

3) клеточная концепция;

4)механистическая концепция, согласно которой человек — это прежде всего тело, а его болезнь — поломка какой-то части организма.

В рамках этой модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного.

В начале XX в. биомедицинская модель была подвергнута пересмотру под влиянием концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье( ). Согласно адаптационной концепции болезнь есть неправильно направленная либо чрезмерно интенсивная адаптационная реакция организма. Однако многие нарушения могут быть рассмотрены как разновидность адаптивных реакций организма. В рамках концепции Г. Селье даже возник термин маладаптация (от лат. malum + adaptum — зло + приспособление — хроническая болезнь) — длительное болезненное, ущербное приспособление. К тому же примени-
тельно к психическим нарушениям в адаптационной модели состояние болезни (как дезадаптации или как разновидности адаптации) не соотносится с особенностями личности и ситуации, в которой происходит нарушение психической сферы.

Отечественная клиническая психология, будучи тесно связанной с психиатрией, долгое время ориентировалась на биомедицинскую модель психических болезней, поэтому особенности воздействия социальной среды на процесс психических нарушений в ней практически не исследовался.

«Невроз – это болезнь» - это утверждение из области психиатрии. Дело в том, что в психиатрии и психопатологии психические расстройства определяются как болезни, которые описываются также как и органические расстройства. Иначе говоря, к психическим расстройствам прилагается та же «органическая или медицинская модель».

Органическая модель нашла сильную поддержку в начале 20-го столетия, благодаря открытию биологических причин некоторых расстройств психики и поведения. Это относится, прежде всего, к прогрессивному параличу, который характеризуется целым рядом таких проявлений, как раздражительность, истощение, интеллектуальное снижение вплоть до деменции (слабоумия), эмоциональная лабильность и др., и причиной которого бесспорно является сифилитическая инфекция. Долгое время паралич считался модельным примером психической болезни, хотя и не демонстрировал характерную и целостную психопатологию: она имела место лишь у немногих (около 10%) больных сифилисом, при разной картине у разных случаев. Заболевание сифилисом является необходимым, но ни в коем случае достаточным условием для психических расстройств.

После этого открытия начались интенсивные поиски подобных заболеваний с целью объяснить по той же – органической - модели и другие психические расстройства. Эта надежда и по сегодняшний день в большей своей части остается неисполненной, хотя есть уверенность, что различные органические мозговые процессы могут запускать психические расстройства. Воспалительные процессы (энцефалит и менингит), интоксикации, сосудистые заболевания или общесоматические заболевания (н., расстройства обмена веществ, болезни печени и почек) могут существенно сказываться на переживаниях и поведении больного. Однако и сегодня считается, что такие классические психопатологические феномены как психозы или неврозы не являются следствием нарушений органического субстрата.

Итак, основные характеристики органо-медицинской рамочной модели:

- Психические расстройства понимаются как болезни, при которых психические

Нарушения понимаются как симптомы лежащих в основе телесных расстройств или нарушений.

- Вызваны психические проблемы, в конечном счете, органическими дефектами. - Психические феномены являются эпифеноменами соматических расстройств. Если получить достаточно информации, то можно обнаружить причинную связь всех психических расстройств с этим элементарным уровнем.

- Психические и социальные факторы в ряду причин имеют лишь вторичное значение, поскольку они определяют не «сущность» психических расстройств, а только внешнюю форму их проявления («патопластику»).

- Методология их изучения строится на естественно-научном причинном приципе.

-Исследование и терапия психических расстройств должна институционально осуществляться в медицинских учреждениях.

Критика органической рамочной модели начинается с работ З. Фрейда, который хотя и был сильно привязан к органо-медицинским представлениям, в то же время приложил большие усилия для разработки понятия о психогенетической обусловленности психических расстройств. И со стороны немецкой психиатрии уже давно раздавалась критика в сторону органно-медицинской модели психических расстройств. Так, Е. Блейлер (E. Bleuler, 1857-1939) еще в 1919 году возражал против различения здоровый-больной в рамках данной модели: «Понятие психической болезни – не медицинское понятие, а социальное. Психические болезни являются изначально отклонениями от психической нормы, которые делают их носителей социально неспособными или доставляют им большие трудности» (1975, 59). В этом же плане высказывается и К. Ясперс. С начала 60-х годов 20-го века зазвучала критика этой модели со стороны психиатра и психоаналитика Томаса Шаша (Thomas Szasz). Он считал медицинскую модель психических расстройств мифом. Похожие высказывания следуют и со стороны интеракционально ориентированных психиатров (Гофман, Лаинг), поведенческо-когнитивных психотерапевтов (Бандура, Ульман) и углублены с позиций социологических (Койп и др.). Так, Койп (Keupp, 1974) формулирует существенные концептуальные слабости органико-медицинской модели в виде четырех аргументов:

Во-первых, психические отклонения в рамках этой модели, как и другие заболевания – это «заданные природой нормальные константы», т. е. как присущие самому организму качества, а не как социальные оценки (оценивания). Тенденция этой модели ссылаться на якобы имеющиеся доказательства, оказывается несостоятельна в связи имеющимися доказательствами о значении психосоциальных факторов.

Во-вторых, диагностика на основании органно-медицинской концепции ведет к приписыванию качеств (свойств). Описательная диагностика становится аскриптивной, когда тем лицам, которые получили определенные диагнозы, приписываются и другие, ненаблюдаемые симптомы (н., опасность, безответственность). Диагнозы тем самым становятся «этикетированием» (приклеиванием ярлыков) и ведут к стигматизации. В этом процессе приписывания болезни происходит усиление обобщения: вначале «лицо ведет себя так, как будто оно испытывает страх», затем оно «проявляет себя как испытывающее страх», наконец, оно «испытывает страх». В конце концов, оно классифицируется как «невротик».

В-третьих, привлекающее внимание поведение (расстройство поведения) истолковывается как симптом или знак лежащей в его основе «болезни», а не как проблема как таковая. Проявление болезни и болезнь различаются, причем последняя представляет соматическую или внутрипсихическую причину внешне видимых симптомов. Одновременно органические или биохимические причины превалируют: «Всем жизненным трудностям приписываются химико-физические процессы, которые на данный момент открыты якобы медицинским исследованием» (Szasz, 1972, 45).

В органической модели представлен двойной дуализм, который с психологической точки зрения уже давно непригоден здесь: В различении между «симптомами» и «причинами» психика и сома (тело) резко разделены –можно наблюдать психические симптомы, которые соматически обусловлены. Второй дуализм в том, что психически больной видится в полной независимости от его среды (окружения) – внутренний и внешний миры представляют собой почтичто независимые единства.

В-четвертых, медицинская модель выполняет социальную функцию, поскольку «осуществляется одна из форм социального контроля, которая как таковая остается скрытой» (Койп).

Психосоциальная рамочная модель. Отвержение критикуемой органической парадигмы психических расстройств произошло, благодаря большому числу различных теорий расстройств, общим для которых является подчеркивание психических и социальных условий при определении, идентификации, возникновении и терапии психических расстройств и проблем. Психосоциальная рамочная модель имеет очень сильную социально - и поведенческо-научную ориентацию и закреплена в этих дисциплинах. Она возникла как ответ на кризис органической парадигмы и жестко ставит на первый план психические и социальные аспекты в определении, возникновении и изменении психических расстройств. Эта модельная жесткость представляет собой так называемую «стратегию желаемой односторонности» (Койп), чтобы выработку ядерных гипотез модели и заострения стимулировать развитие альтернативных позиций.

Психосоциальная рамочная модель охватывает социологические и интеракциональные подходы (например, этикетирование, антипсихиатрия), так и гуманистические, экзистенциальные, психоаналитические, деятельностные, системные и т. п. позиции. Это выражается чаще всего в четырех основополагающих допущениях (Бандура, 1969 и др.):

- Континуумное допущение постулирует, что между нарушенной (патологической) и нормальной активностью существует текучий (плавный) переход и что оба состояния отличаются друг от друга только количественно, а не качественно. Различия между обоими состояниями лежат, прежде, всего в частоте, интенсивности или ситуативности способа поведения. И лишь при привлечении особенностей носителя, оценки вызвавшей действие ситуации и контекста, а также других критериев они определяются как отклоняющиеся, нарушенные или проблематичными («больными») или нормальными («здоровыми»).

- От этого постулата следует отличать допущение эквивалентности. Согласно последнему, в основе нормальной и нарушенной активности (поведения) лежат одинаковые изменяющие условия, т. е. в обоих случаях изменения осуществляются на основе идентичных принципов, например, по законам научения и обучения. Возникновение и изменение (терапевтируемый и нерапевтируемый процесс) патофизиологических феноменов можно объяснить теми же закономерностями, что и нормальные психологические явления.

- Допущение контекстного обусловливания исходит из того, что активность человека оказывается под влиянием окружающих его условий, так и он, с другой стороны, формирует эти условия, свою среду. И психические расстройства также разнообразным образом являются зависимыми от среды, особенно социальной. Так, социальная среда влияет на определение расстройства, а также его возникновение, течение и терапию. Предполагается, что психическая проблематика всегда определенным образом определяется социальными и психическими факторами и что эти условия при адекватном лечение учитываются в первую очередь.

- Мультикаузальное допущение уточняет контекстную обусловленность психических расстройств: Возникновение психических расстройств является следствием действия комплексного образования причин или каузальной сети – а не линейной причиной связи. Причины могут быть разными (например, психические, социальные, соматические), и проявлять себя в разное время (например, как предиспонирующие, запускающие, удерживающие) и иметь разный относительный вес. При этом могут разные условия возникновения привести к похожим расстройствам. В системной теории этот феномен обозначается как эквифинальность; он говорит о том, что в открытых системах различные начальные состояния могут вести к одинаковым конечным состояниям.

Как исследовательская программа, психосоциальная рамочная модель проявляется следующими характеристиками:

Слайд 62. 1.Психические расстройства понимаются как «бросающееся в глаза», «отклоняющееся», «неадаптивное», «нарушенное» или «проблемное» поведение и переживание людей, которое отличается от нормального поведения и переживания не качественно, а количественно.

2.При возникновении психических расстройств, а также при их дефиниции, изменениях и терапии самое большое значении придается социальным психическим факторам.

3.Между психическими расстройствами и их причинами имеют место не простые линейные отношения, а комплексные взаимовлияния (каузальные сети, системные связи), в результате которых, с одной стороны, различные исходные условия могут приводить к одинаковым явлениям, с жругой стороны, одинаковые исходные условия могут приводить к разным явлениям.

4. Методологическое (методически) основание достаточно широкое – от количественно-экспериментальных подходов до качественно-герменевтических подходов.

5. Исследование и терапия психических расстройств осуществляется преимущественно институционально в социально-научных учреждениях.

Споры между органической и психосоциальной рамочными моделями и попытки их интеграции. Поскольку клиническая психология отягощена интенсивными связями как с биолого-медицинскими, так и с социально ориентированными дисциплинами, то она оказывается также под влиянием актуальных акцентов научных течений и моды. Если в 70-е годы в клинической психологии доминировали социально-научно ориентированные исследовательские программы, то с середины 80-х годов прошлого столетия начали постепенно доминировать бионаучно ориентированные исследования. В такой ситуации имеют место две опасности:

Первая опасность в тенденции недопустимо генерализовать (обобщать) результаты с позиции модели, т. е. слишком быстро и без дальнейшей проверки

С одной проблемной области, например с шизофренических расстройств, переносить на другие даже и даже психические расстройства.

Вторая опасность состоит в соблазне научного редукционизма, как биологического, так и социологического. В обоих случаях требуется дифференцированная процессуальная теория, которая включала бы различные (биологические, социальные и психические) феномены, чтобы объяснить наблюдаемые взаимосвязи.

Биопсихосоциальная рамочная модель. В качестве метаконцепции, которая может интегрировать конкурирующие (органическую и психосоциальную) рамочные модели, предлагает себя «биопсихосоциальная» модель. Этим странным словообразованием делается попытка выразить то, что органические, психические и социальные условия и процессы находятся во взаимоизменяющихся отношениях друг к другу и тем самым могут образовать рамки для различных перспектив и факторов. Это представление было предложено психосоматиком Энгелем (Engel, 1979, 1980) на основе общей теории систем Берталанфи (Bertalanffy, 1968). Модель исходит из того, что системы представляют собой динамические целостности, которые находятся в постоянном изменении и компоненты которых оказывает влияние друг на друга посредством обмена энергиями, информацией или материей. Системы – это части реальности, которые выбираются не только в познавательных целях (интересах), но отличаются от их окружения своей самоорганизацией.

Биопсихосоциальная система представляет иерархически организованную структуру, в которой элементарное отличается от более сложных системных частей. Иерархический спектр распространяется, по мнению автора, на физические системы (атом и его части), органические системы (клетки, совокупность клеток, органные системы, нервная система), личностные системы (переживания и поведение людей), психосоциальные системы (диады, семья, общины), культурные и социальные системы, вплоть до биосферы как образования более сложного системного уровня. Каждая субсистема функционирует согласно собственным закономерностям и требует для анализа и объяснения своих специфических феноменов собственных критериев. Находящиеся, согласно иерархии, по соседству субсистемы также находятся в постоянном прямом взаимном влиянии друг на друга, в которых отражаются органические, психические и социальные условия. Постоянная интеракция между субсистемами осуществляется в результате комплексных причинных отношений.

Пример: Развитие алкогольной зависимости

_____________________________________________________________________

1.На предпроблематичной стадии употребляющий алкоголь стимулируется преимущественно социокультурными условиями (питейные традиции, социальный статус взрослого и т. п.), при этом используется психофизиологическое влияние алкоголя, например, его расслабляющее и снимающее торможение действие. Из этого нормального социально приемлемого пития может развиться злоупотребление алкоголем, которое становится уже «проблемным питием», но оставаться все еще социально легитимной формой преодоления напряжения и конфликтов. Проблемное принятие алкоголя превращается в генерализованный способ реагирования, которым пьющий пытается устранять не только прежние трудности, но и любые и даже легкие проблемы.

2.На более поздней стадии процессы начинают влиять друг на друга циркулярно и поэтому все труднее поддаются контролю: человек пьет, чтобы стабилизировать таким образом свое состояние (чтобы избежать конфликтов и трудностей в семье; чтобы избежать абстинентных состояний); одновременно количество алкоголя растет, чтобы добиваться вопреки привыкания того же эффекта; в конце концов, с увеличением дозы ухудшается физическое и психосоциальное состояние, благодаря чему круговорот усиливается значительно.

Биологические, психические и социальные факторы в этом процессе осуществляют взаимопроникновение, проникают друг в друга: Биологически для этого процесса являются, прежде всего, важными позитивные психофизиологические эффекты легкого употребления алкоголя, а затем на продвинутой стадии - явления абстиненции и массивных телесных нарушений (особенно желудочных, сердечных, а также центральной и периферической нервной системы). Психическая стимуляция - вначале в виде легкого преодоления трудностей и затем избегание трудных семейных и профессиональных конфликтов и проблем, а социальное стимулирование – вначале это питейные традиции, но затем эксцессивный прием алкоголя социально отвергается и пьющий социально изолируется и отвергается. Каждое из этих условий в разное время и в разной степени принимает участие в процессе развития алкоголизма. Поскольку все эти условия находятся в постоянном взаимодействии друг с другом, представляется бессмысленным отдавать предпочтение какому-либо из них (Bastine, 1998, 77)

Биопсихосоциальная модель как рамочная модель, без сомнения, полезна для преодоления модельного ригоризма – здесь органическая концепция там психосоциальная концепция психических расстройств, и вместо этого строить исследовательские программы, учитывающие при исследовании постоянно изменяющееся взаимодействие органических, психологических и социальных условий (факторов). В данном случае все три условия рассматриваются как величины одного ранга, получающие свой акцент при определенных психических проблемах. Способ и объем участия различных факторов определяется конкретно на основе эмпирических данных для специфической проблемы. Биологические, психические и социальные условия понимаются как комплексные классы условий, которые непрерывно взаимно обусловливают психическое расстройство (проблему) в процессуальном взаимодействии друг с другом. Существенные признаки этой рамочной модели, в конечном итоге, состоят в том, что она:

- исходит из участия биолого-органических, психических и социокультуральных факторов и процессов,

- и постулирует комплексные интерактивные (а не только простые линейные) причинные отношения.

Слайд 63. Биопсихосоционоэтическая модель. Сближение между клинической психологией и медициной (психиатрией) происходило и в связи с изменением представлениий о модели психической болезни /расстройства – от «органической» до доминирующей на сегодняшний день «биопсихосоциальной» (Engel, 1979, 1980), на смену которой с неизбежностью Слайд 64. приходит «биопсихосоционоэтическая» модель (Залевский Г. В., 2005). В рамках этой модели любой феномен в объектном поле клинической психологии наиболее полно рассматривается как системный феномен с системной (причинной и непричинной) детерминацией, системной структурно-уровневой организацией (психический-функциональный, психологический-душевный, психологический-духовный) в их интимном и специфическом отношении с физическим, соматическим. Здесь, видимо, уместно вспомнить о призыве Гиппократа «лечить не болезнь, но больного», а также мысль Ювенала о том, что «желательно, чтобы в здоровом теле был здоровый дух»; здесь излишне, мне думается. приводить многочисленные примеры «здорового духа» при нездоровом теле, психическом – функциональном нездоровье, например, слепоглухонемые люди, душевного нездоровья при здоровом теле и здоровья функционального, например, люди с патологией характера или личности, духовного нездоровья при сохранности всех других уровней здоровья, например, психогенной депрессия и т. п.

Ноэтический (духовный, прежде всего, в общечеловеческом – светском его понимании) аспект этой сложной модели предполагает учет роли в сохранении здоровья или в его нарушении (болезни, расстройстве) высших сущностных проявлений человека – его системы ценностей и смыслов (Франкл, ). В практическом плане – при оказании психологической (психотерапевтической) помощи людям верующим оказывается эффективной и опора на «религиозную духовность», о чем свидетельствует православная и другие конфессиональные психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1998).

В то же время следует отметить, что этот аспект модели здоровья и болезни в рамках представлений о биопсихосоционоэтической их природе является еще довольно слабо разработанным, особенно в клинико-психологическом контекте (Залевский Г. В., 2005, 2006).