Author Archive > admin

Психиатрия относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической психологией. Предметом научных исследований, как клинической психологии, так и психиатрии являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими нарушениями, которые по своей значимости не равноценны болезни (например, проблемы супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств.

Перре и Бауманн полагают, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия близки, даже если учесть по-разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования. Психиатрия, как частная область медицины, больше учитывает соматическую плоскость психических расстройств; в клинической же психологии основными являются психологические аспекты. Всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только при наличии комплексных биопсихосоциальных моделей. Поэтому разрабатываемые подходы иногда не имеют выраженных различий и нередко реализуются при совместных исследованиях.

Психиатрия. Эта дисциплина относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической психологией (Freyberger & Stieglitz, 1996; Berger, 1998). Предметом научных исследований как клинической психологии, так и психиатрии являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими расстройствами, которые по своей значимости «не равноценны болезни» (например, проблемами супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств. Таким образом, можно сказать, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия мало различаются, даже если учесть по-разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования. Психиатрия как частная сфера медицины больше учитывает соматические аспекты психических расстройств; в клинической же психологии акцентируется скорее психологическая плоскость. Но совершенно ясно, что всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только При наличии комплексных биопсихосоциальных моделей (ср. главу 7). Поэтому модели, разрабатываемые в данных дисциплинах, иногда не имеют существенных различий; нередко проводятся и совместные исследования.

Что касается профессиональной деятельности, — тут клиническая психология и психиатрия резко отличаются друг от друга. Психиатрия представляет собой раздел медицины, а следовательно, включает утвержденный набор профессий, а также предполагает получение медицинского образования и дальнейшую специализацию (получение конкретной врачебной специальности — врачи-специалисты по психиатрии и неврологии, врачи-специалисты по психиатрии и психотерапии; врачи-специалисты по психосоматической медицине и т. д.). Для клинической психологии подобной специализации, которая признавалась бы законодательством и системой медицинского страхования, в Германии и Швейцарии до сих пор нет; узаконенное в Австрии наименование «клинический психолог» не является эквивалентом врачебной специальности.

В последнее время проводить психотерапию имеют право как психологи, так и медики (подробнее см. главу 19). В Германии, например, психологи могут специализироваться в психотерапии, что отражено в соответствующем законе. Впрочем, такая дальнейшая специализация рассматривается скорее как элемент профессиональной подготовки, нежели как повышение квалификации (ср. Австрия). Что касается интервенции, то тут ситуация в различных странах совершенно различна, хотя почти везде только медики имеют право проводить медикаментозное лечение. Заниматься психотерапией имеют право — при наличии соответствующей квалификации — медики, психологи и отчасти также представители других профессиональных групп.

Итак, в сфере здравоохранения существуют самые разные понятия — некоторые из них описывают сферу исследовательской и практической деятельности, другие — сферу профессиональной деятельности. Возникает вопрос: каковы же рамки клинической психологии и получат ли отдельные психологические специальности свой профессиональный статус в секторе здравоохранения, подобно врачебным специальностям?

В конце 19 и начале 20 веков имели место две тенденции, которые вместе взятые, несомненно, характеризовали процесс развития и клинической психологии: открытие психологических лабораторий в больницах и клиниках, прежде всего психиатрических (Э. Крепелин, С. С.Корсаков и др.), с одной стороны, и открытие психологических клиник, с другой.

Пришедшая на смену рационалистической эмпирическая психология принесла с собой иное понимание метода исследования. С развитием эмпирической психологии, развитием психофизиологии начинает внедряться в психологию метод эксперимента, проникающий в практику неврологии и психиатрии. В крупнейших клиниках (В. М.Бехтерева в Ленинграде, Э. Крепелина в Лейпциге, С. С.Корсакова в Москве) открываются психологические лаборатории.

Из лаборатории Вундта вышел и немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856-1926), который уже в 90-е гг. 19 века пытался применить экспериментальные подходы, используемые в психологии, к решению проблем психиатрии и этим дал мощный импульс для развития КП. Благодаря применению Ассоциативного эксперимента он показал различия в характере ассоциаций при шизофрении и МДП. Ему принадлежит попытка составления схем исследования личности путем измерения ряда признаков: времени течения психических процессов, способности к упражнению, способности восстанавливаться после утомления, глубины сна и др. Из подобных исследований начала зарождаться новая область психологии – дифференциальная психология. Крепелин подчеркивал необходимость экспериментальных исследований в психиатрии. Крепелин был сторонником эмпирической КП.

Немецкий психолог Э. Крепелин, которого прежде всего интересовало клиническое обследование пациентов с психическими расстройствами, создал большую серию тестов для измерения того, что он считал основными факторами при описании характера индивидуума. Эти тесты, в основном использовавшие элементарные арифметические операции, предназначались для измерения эффектов упражнения, памяти, подверженности утомлению и отвлечению внимания.

Введение психологического эксперимента для решения диагностических задач и классификации душевных болезней открыло новый период в психиатрии – период Крепелина.

Н. Н.Ланге (1858-1921) – профессор Новороссийского университета. Приобрел известность не только в России, но и на Западе Своими эксперементальными исследованиями восприятия, сформировав концепцию его стадийности (фазовости). Предполагалось, что образ воспринимаемого складывается постепенно. ВсякОе ощущение начинается с «простого толчка» в сознании, затем осознается род раздражителя (цвет, звук, поверхность), форма предмета, его место в пространстве. Ланге разработал моторную теорию внимания, согласно которой движение рассматривалось как условие не только сопровождающее, но и улучшающее восприятие. Двигательный компонент считался представленным и в процессах мышления. Ланге считал двигательные реакции организма первичными по отношению к внутренним психологическим актам. Основная функция психики – «круговая реакция», включающая центростремительный ток. Иначе говоря, из работающей мышцы в мозг непрерывно идет сигнал, сообщающий организму о достигнутом результате. Книга Ланге «Психология» (1914) запечатлела новую, естественно-научную трактовку психических явлений, показала их биологический смысл и важность ориентации на факторы культуры при изучении психики чка. Он выделял ряд стадий в развитии психики, соотнося их с изменениями, претерпеваемыми НС: стадию недифференцированной психики, дифференцированных ощущений и движений инстинктивного типа, стадию индивидуально приобретенного опыта и качественно новую ступень – развитие психики у чка как социокультурного существа. Согласно эмпирической доктрине, психические процессы начинаются и кончаются в индивидуальном сознании. Ланге же ставил его в зависимость от недоступных рефлексии субъекта, уходящих в глубь веков «напластований», «археологии» мысли. Ланге был пионером в постановке вопроса о необходимости перехода из биологического в социокультурный план анализа человеческой души, чтобы объяснить ее суть и судьбу.

Развитие экспериментального подхода, его глубокое изучение и освоение в процессе профессиональной подготовки психологов выявили особенности и преимущества ленинградской школы, на фоне которой оказали несомненно большое влияние идеи Бехтерева Владимира Михайловича. В 1918 г. - им был создан институт по изучению мозга и психологии деятельности. Бехтерев работал в области невропатологии и психиатрии. Им были исследованы многочисленные симптомы, относящиеся к патологии чувствительности, в ряде работ делается попытка теоретического осмысления природы гипноза. Для диагностики и повышения эффективности лечения широко использовал эксперимент. В 1893 г. Бехтерев переехал в Петербург, заняв кафедру нервных и душевных болезней в Военно-медицинской академии. Искал пути комплексного изучения деятельности человеческого мозга. Пути достижения комплексности виделись ему в объединении различных наук (морфологии, гистологии, патологии, эмбриологии НС, психофизиологии, психиатрии и др.). Бехтерев сам вел исследования в этих областях. Возглавил многие коллективы, создал ряд журналов, где публиковались статьи также и по экспериментальной психологии. Организовал Психоневрологический институт. В своей книге «Объективная психология» (1907) он развивал идеи Павлова. Разрабатывая свою объективную психологию как психологию поведения, основанную на экспериментальном исследовании рефлекторной природы человеческой психики, Бехтерев, тем не менее, не отвергал сознание, включая, в отличие от бихевиоризма, и его в предмет психологии. Признавал он и субъективные методы исследования психики, в том числе и самонаблюдение. Он исходил из того, что рефлексологические исследования, в том числе рефлексологический эксперимент, не заменяют, но дополняют данные, получаемые при психологических исследованиях, при анкетировании и самонаблюдении. Можно допустить, что все психологические процессы сводятся в конечном счете к различным типам рефлексов. Говоря о значении рефлексологии, Бехтерев подчеркивал, что научнообъясняющая функция, содержащаяся в понятии рефлекса, основана на предпосылках механической и биологической причинности. Принцип механической причинности опирается на закон сохранения энергии. Согласно этой мысли все, в том числе и самые сложные и тонкие формы поведения, можно рассмотреть как частные случаи действия общего закона механической причинности, т. к. все они не что иное, как качественные трансформации единой материальной энергии.

Психиатрическая клиника С. С.Корсакова – второй крупный центр отечественной психиатрии, в котором развивалась экспериментальная психология. Организована в 1887 г. при медицинском факультете Московского университета. Корсаков придерживался мнения, что только знание основ психологической науки дает возможность правильного понимания распада психической деятельности душевнобольного чка. Его работы внесли вклад в понимание механизмов памяти и ее расстройств, механизмов и расстройств мышления. Известный «корсаковский синдром» дал новые представления о временной структуре человеческой памяти, заложил основы для деления памяти на долговременную и кратковременную. При диагностике душевного заболевания С. С. Корсаков большое значение придавал критерию последовательной смены различных сочетаний симптомов, что, по его мнению, может быть установлено лишь при анализе течения психического заболевания. В последнем же он выделял следующие периоды: 1) продромальный (предвестников); 2) период расцвета, или развития заболевания; 3) период стационарный, или полного развития болезни; 4) период выхода из болезни – (поправления) или перехода в неизлечимое состояние. С. С. Корсаков изучал динамику острых психотических состояний, допуская возможность их различных исходов - от смерти и слабоумия до выздоровления. Формулируя в своем учебнике психиатрии, изданном в 1893 г, понимание симптомокомплекса, он уже тогда указывал, что различные симптомокомплексы и течение болезни могут заменять друг друга, получая своеобразный оттенок при каждой болезни. Имя Корсакова теснейшим образом связано с коренными реформами в русских психиатрических учреждениях: главная роль в установлении «системы нестеснения» (права душевнобольных, за то, что душевнобольного надо лечить); боролся за психиатрию, за ее право быть специальностью.

С 1892 года С. С.Корсаков – профессор Московского университета и руководитель психоневрологической университетской клиники. Имя Корсакова сделалось особенно известным со времени впервые им описанной болезни, получившей название «болезнь Корсакова» (Корсаковский психоз). Весьма ценным вкладом в медицинскую литературу являются его "Курс психиатрии" и журнальные статьи. С. С. Корсаков – учредитель Общества невропатологов и психиатров, инициатор создания первого в России «Журнала невропатологии и психиатрии» (1901).

Клинический психолог — это специалист, который может работать и в учреждениях другого профиля — образования, социальной защиты и др., там, где необходимо углубленное изучение личности человека и оказание ему психологической помощи. По окончании вуза клинический психолог проходит традиционное для здравоохранения последипломное обучение с целью применения психологических знаний в лечебно-профилактических учреждениях.

Клинический психолог работает в тесном содружестве с врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом, другими специалистами бригады, осуществляющими оказание психотерапевтической и психиатрической помощи. Он самостоятельно проводит необходимые консультативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в лечебных, реабилитационных, психопрофилактических и психогигиенических программах для пациентов с реакциями дезадаптации, стресса, неврозов (F40-F48) и других непсихотических и психосоматических расстройств. Совместно с лечащим врачом (психиатром, психотерапевтом, интернистом), в качестве консультанта или сотрудника терапевтической бригады, клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими расстройствами в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

Клинический психолог в указанных выше областях выполняет следующие виды деятельности: диагностическую, экспертную, коррекционную, профилактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследовательскую и некоторые другие.

Клинический психолог при проведении медико-педагогической экспертизы рассматривает следующие вопросы: причины неуспеваемости ребенка (отставание психического развития (F84.9) — олигофрения (F70-F79), астенизация вследствие перенесенных соматических заболеваний, своевременно нераспознанные процессуальные психические заболевания, педагогическая запущенность и т. д.). Важнейшим является вопрос о степени и структуре психического снижения при выявлении дизонтогенеза, ответ на который позволяет указать на потенциальные возможности ребенка, соответствие этих возможностей требованиям массовой школы или целесообразности направления его в санаторную, вспомогательную школу, специализированное училище.

В проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог руководствуется рядом критериев, ведущими из которых являются: 1) способность к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навыков, решению задач и формированию понятий; 2) условия развития ребенка, микросоциальная среда, в которой он воспитывался и особенности его поведения в различных социальных ситуациях; 3) уровень знаний и навыков соответственно возрастному уровню развития, который должен оцениваться и интерпретироваться под углом зрения двух первых — качественного и социально-биографического критериев.

Успешно развивается медицинская педагогика — смежная с медициной, психологией и педагогикой область. Ее предметом служит обучение, воспитание и лечение больных детей — дефектопедагогика с отраслями олигофрено-, сурдо - и тифлопедагогики.

Активно развивающейся отраслью современной психологии является социальная психология, в центре исследований которой находится человек в его взаимоотношениях с социальным окружением, поэтому ее влияние на клиническую психологию несомненно.

Уже, исходя из приведенных выше определений клинической психологии, можно сделать вывод о сложности определения самого ее предмета. Но эта сложность обусловлена, на мой взгляд, прежде всего, тем, что не разведены понятия предмета и объекта (объектного поля) клинической психологии.

Так, Перре и Бауман (2002, 36), считают, что предметы клинической психологии и психиатрии в современном их понимании очень близки: «Предметом научных исследований как клинической психологии, так и психиатрии являются психические расстройства…Таким образом, можно сказать, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия мало различаются, даже если учесть по разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования». С таким пониманием фактически солидаризуется А. Б.Холмогорова, когда пишет, что «в конце концов, это (развитие клинической психологии – Г. З.) привело к все большему смыканию клинической психологии с такими пограничными областями, как психиатрия и психотерапия» (2003, 81).

В таблице № 1. приводится «предметная триада клинической психологии», как она видится автору известного немецкого руководства по клинической психологии Бастине (Bastine, 1998, 18).

Слайд 8.

Таблица 1.

Предметная триада клинической психологии (R. Bastine, 1998, 18)

Предметные области Примеры

_____________________________________________________________________

1. Психические расстройства Страхи

Навязчивости

Шизофрения

Аффективные расстройства

Расстройства личности и

поведения

2. Психологические аспекты Нарушения зрения, слуха и речи

соматический заболеваний Инфекции и спид

Онкозаболевания

Коронарные сердечные заболе-

вания

Параличи

3. Психические кризисы Расстройства адаптации

Острые травматические расст-

ройства

Посттравматические расстрой-

ства

Я считаю, что, во-первых, Бастине смешивает объект клинической психологии с предметом, во-вторых, скорее, говорит об объектном поле клинической психологии и, в-третьих, представляет не все объекты этого поля. На мой взгляд, психические расстройства, психосоматические расстройства, психические кризисы – это, скорее, объекты в поле интересов клинической психологии, которые она разделяет с другими дисциплинами и, прежде всего, с психиатрией. Иначе говоря, предмет научных и практических интересов в каждых из заинтересованных в этих объектах научных дисциплин, разный, а, соответственно, отличается и методический аппарат. Если и происходит, заметное в последние годы сближение между, например, психиатрией и клинической психологией (Перре М, Бауманн У, 2000; А. Б.Холмогорова, 2003), то исключительно в силу возрастающего понимания того, что их объединяет и что разъединяет, когда они работают с одним и тем же объектом, например, с психическим расстройством, в рамках одной и той же его модели – биопсихосоциальной (Engel, 1979, 1980) или биопсихосоционоэтической (Залевский Г. В., 2005), о которых речь будет идти ниже.

Слайд 9. На мой взгляд, объектное поле клинической психологии значительно шире. В нем следует выделить и такие объекты, как: «нормативные кризисы (возрастные, плановая беременность)», «латентные ненормативные кризисы», возникающие в определенных жизненных ситуациях (потеря работы, предэкзаменационные ситуации и ситуации, предполагаемого пребывания с риском для жизни), а также группы практически здоровых людей, ведущих нездоровый образ (стиль) жизни (вредные привычки, нарушения режима жизни, перегрузки трудового или учебного характера, специфическая профессиональная деятельность и т. д.). Иначе говоря, во всех указанных случаях действуют «факторы, которые влияют на состояние здоровья и ведут к необходимости обращения в службы здоровья»: Z 00 – Z 91.5 (см. Раздел в МКБ-10 Часть ХХ1).

Во всех указанных объектах для клинической психологии предметом могут являться «психологические аспекты», о которых упоминает Бастине, говоря лишь об одной из составляющей «предметной триады» – психосоматических расстройствах (Урванцев Л. П., 1998; Абрамова Г. С., Юдчиц Ю. А., 1998). Но «психологические аспекты» имеют место и в случае «психических расстройств», и во всех других объектах, выделяемых Бастине и другими авторами. В то же время «психологические аспекты» - это, скорее, метапредмет клинической психологии, который должен быть конкретизирован в каждом объекте с учетом его специфики. И спектр этих конкретизаций может быть очень большим, например, от «внутренней картины болезни» до «внутренней картины здоровья».