Клиническая психология

10. Особенности методологии психоаналитической и гуманистической моделей

Методология. Методологически в психоанализе преимущественно все еще представлена специфическая герменевтическая исследовательская программа, хотя можно наблюдать тенденцию к открытости другим эмпирическим исследовательским подходам. Обоснование герменевтическому методу мы находим у Фрейда, который свой предмет укладывает в поле напряженности между естественной и гуманитарной наукой: „…меня это тоже очень трогает, что истории болезни, которые я пишу,…так сказать, не свидетельствуют о научности. Но я должен себя тем утешать, что за этот результат можно сделать ответственным, очевидно, природу предмета…» (Freud, 1893/1964, 227).

Психоанализ опирается, прежде всего, на герменевтику, которая первоначально понималась как учение о тексте, а позже как учение о понимании смысловых взаимосвязей и тем самым концептуализировалась в качестве основания теории познания гуманитарных (социальных) наук (Дильтей, 1894): понимание должно здесь заступить на место объяснения в естественнонаучных дисциплинах (о соотношении понимпния и объяснения см. Г. В.Залевский, ). Цель понимания состоит в расшифровке значений способов действий человека. В психоанализе это реализовано таким образом – и это является специфическим этой герменевтической ориентации, - что исследовательская работа осуществляется в «психоаналитической ситуации», т. е. научные знания добываются преимущественно в психоаналитической работе со случаем. Эта процедура настолько характерна, что обозначается как «психоаналитический метод»; ее преимущества состоят в том, что посредством ее вскрываются не только очевидные, но и скрытые смысловые структуры. Поэтому некоторые авторы обозначают ее понятием «глубинная герменевтика».

Одновременно с программной приверженностью психоаналитическому герменевтическому исследованию имеет место нередко категорическое отвержение традиционного психологического исследования. Причины этого видятся в следующем:

- Эмпирическое психологическое исследование считается иррелевантным для клинической психоаналитической теории.

- Эмпирические данные не являются необходимыми, поскольку клинические данные настолько убедительны, что не требуют никаких дальнейших независимых подтверждений.

- Эмпирическое исследование представляет ошибочным применением для психоаналитических концептов, поскольку построения психоанализа базируются всегда только на отдельном случае.

Критика этого генерального методологического подхода направлена, с одной стороны, на исключительность, с которой представлена психоаналитическая герменевтика, и с другой стороны, против явных методических ограничений, которые связаны с исследованием отдельных клинических случаев. С многих сторон поступают доказательства, что предубеждение против эмпирического психологического исследования неправомерны и что, напротив, эмпирическая поддержка теоретических психоаналитических теорий посредством исследований вне клинических рамок совершенно необходима. (Grünbaum,1988; Holt,1992; Masling&Bornstein,1993). Некоторые психоаналитики тоже подвергают критики эта методологическая позиция. Так, Rapoport (1973, 19-20) писал: «Фрейд утверждает, что только опыт из первых рук посредством психоаналитического метода делает возможным понимание и достоверную проверку психоаналитических суждений, что достоверность психоаналитических теорий может быть оценена только лишь посредством аналитического метода и что их достоверность уже этим методом доказана и более в доказательствах не нуждается. Метод, теория и способ доказательства ее достоверности неразрывно связаны друг с другом».

Следующее замечание состоит в том, что психоанализ не может претендовать для себя на свои собственные критерии изучения, так как для него действительны те же научные требования, как и для любых других психологических теорий. В этой связи пишет Reiter (1975, 28): «Попытка представить понимание как альтернативу объяснению и таким образом узаконить претензии на автономию области науки может с позиции научной логики рассматриваться как тупиковая, научно-социологически герменевтический сепаратизм представляет собой стратегию иммунизации против успехов реальнонаучного метода».

И Казусное (отдельных случаев) исследование, которое основал Фрейд (например, история болезни «Анны О.», «маленького Ганса», «человек-волк» и т. д.) указывает на целый ряд заметных недостатков. Например, эта процедура позволяет лишь ограниченное объективирование и проверку полученных данных. В дальнейшем информация, которая получена во время терапии, оказывается под влиянием интеракций с пациентом, так что пациент во время обследования-терапии проявляет тенденцию «продуцировать» те феномены, которые уже заранее определены теориями и интерпретациями психоаналитика (Grünbaum,1988). Наконец, и это касается особенно генерализированности данных, может быть оценена информация только лиц, участвовавших в психоанализе, поэтому выводы оказываются очень ограниченными в связи ограниченной репрезентативностью группы лиц.

Имеет место еще целый ряд препятствий, стоящих на пути эмпирической проверки. Они находятся, прежде всего, в недостаточной систематизации психоаналитической теории, а также в нереализованных критериях непротиворечивости и интерсубъектной проверяемости. Центральное положение психоанализа – представление о структуре или топографии психического – пожалуй, вообще не доступно эмпирической проверке. Психоаналитики отвечают на критику о недостаточной эмпирической проверяемости ссылкой на обилие (содержательное богатство) глубинно-психологических концептов. Некоторые из них даже считают, что в этом плане мало есть конкурирующих с ними концепций. Но в этом и главная проблема психоанализа, как научной теории, как считает Perrez (1979). Popper (1984, 35)- один из известных науковедов - эту критику психоанализа привел к одному знаменателю: «Мир был полон верификациями (доказательствами) этих теорий. Что только не происходит, подтверждает их. Их правда, таким образом, казалась очевидной». Тем самым исследование и практика, осуществляемые согласно таких концепций, подвергается критике, поскольку их объяснения, обоснования и прогнозы можно измерять, в конце концов, только лишь всегда основываясь на одной и той же определенной Plausibilität (приемлемости, убедительности). Для исследования необходимо концептуальное разделение теоретических, методических и эмпирических данных, чтобы вообще была возможной научная проверка каких-либо утверждений.

В то же время отмечается, что эмпирическое исследование психоаналитических концепций развития личности и психопатологии значительно больше продвинулось, чем исследование психоаналитической терапии. Так, получены новые данные относительно развития Я-концепции в раннем детстве, когнитивной психологии (неосознаваемые процессы восприятия и памяти), ментальных репрезентаций, восприятию человека и социальных когниций. Существенный вклад в клиническую психологию можно ожидать в будущем, прежде всего, в том случае, когда психоаналитическое исследование откроется навстречу другим исследовательским подходам (Bastine, 1998, 88).

Методология. В отношении исследовательской методологии гуманистическая концепция исходит из феноменологической позиции, которая стремится к «возможно непредвзятому описанию способов проявления». Цель феноменологического исследования лежит в широкой регистрации наблюдаемого. Возможности искажений находятся не только в личности наблюдателя, но также и в теоретических предструктурированиях и принятии традиционных научных знаний (которые в феноменологическом подходе должны обязательно игнорироваться). Широко охватывающее личностно-, теоретически и от предзнания свободное описание включает заметно и такие субъективные данные, которые недоступны интерсубъектной проверке. При этом феноменологический подход постулирует, что он включает в себя не только эвристическую функцию, но и, в особенной степени, предметно адекватен, поскольку содержания клиент-центрированной теории зиждется на субъективном мире человека.

Сильные стороны феноменологического исследования, прежде всего, в возможности изучения новых феноменов, которые побуждают развитие новых теоретических и технолого-практических перспектив. Это для теории и практики значительная инновационная функция. Его слабости, как и всех качественных подходов, прежде всего, в объяснении и генерализации наблюдаемых феноменов, по отношению к которым возможно лишь формулирование гипотез.

Наряду с феноменологическим исследованием существует и систематическое эмпирическое исследование. Основатель клиент-центрированной психотерапии К. Роджерс является одновременно пионером эмпирически-систематического изучения психотерапевтического процесса и его эффективности. В многочисленных эмпирических исследованиях – вначале в 1954 г. вместе с Р. Даймонд, Роджерс пытался объективировать процессы и результаты психотерапии. Он использовал магнитофонные записи терапевтических сеансов и данные психологических тестов, а также приемов субъективной оценки, которые служили выявлению терапевтических изменений. Его исследования относятся к методологичскому эмпиризму, который преследует точное наблюдение феноменов, пошаговое развитие и проверку гипотез, однако полностью игнорируя экспериментальные правила исследования.

Расхождение между философско-атропологической позицией, с одной стороны, и систематически-эмпирическими исследовательскими подходами, с другой, привело к противоречиям между «экзистенциальной терапией переживаний и естественно-научно ориентированной разговорной терапией». В то же время нельзя не заметить, что внутри клиент-центрированной психотерапии существует, как минимум, две позиции: феноменологически-персоналистическая и эмпирически-психологическая. Первая подчеркивает неповторимость индивидуума, как и неповторимость межчеловеческих (также психотерапевтических) отношений. Акцентирование интерперсональной ситуации как ведущей к изменениям условию, но в то же время недостаточное внимание другим условиям клиента, в том числе его жизненной ситуации. При эмпирически-психологической ориентации сильнее на первый план выдвигаются общие психологические подходы и методы, например, дифференциальные, социальные, когнитивные условия и процессы.

К дискуссии. Клиент-центрированная психотерапия, как она была сформулирована Роджерсом, служит в качестве прототипа гуманистической клинико-психологической модели. Но под этим обозначением собраны совершенно различные силы и концепции. Так, уже в пределах клиент-центрированной теории представлены разные позиции. К гуманистической модели премыкающая гештальтерапия побуждается целым рядом аспектов из психоаналитической модели расстройства, отрицает самоактуализацию как мотив к изменению и подчеркивает значительно сильнее личностный жизненный контекст. Другие авторы расширили гештальтерапевтический подход до широкоохватной теории эмоциональных изменений, которые включают и когнитивные процессы. Биоэнергетические подходы используют даже строгую диагностику типов характера.

Поэтому оценивать гуманистическую модель нужно более точно. Клиент-центрированная гуманистическая концепция, как наиболее проработанная, игнорирует на сегодняшний день, кроме того, дифференциально-этиологическую перспективу, т. е. различия между различными видами психических расстройств. Она могла это делать, поскольку рассматривала человека в его неповторимости. Тем самым игнорировались различия между группами людей, значение различных расстройств, различные свойства личности или различные условия жизни (например, принадлежность к социальному слою). При возникновении, диагностике, классификации и терапии психических расстройств такие различные признаки выводились за рамки в начальной концепции. Вместо этого концептульный акцент клался на общие условия человеческого изменения – как в персональном развитии, так и в психотерапевтическом воздействии. Правда, научно вполне легитимный акцент. Тем не менее, для клинико-психологической модели это представляется недостатком, поскольку не учитываются очевидные различия между лицами с различными расстройствами. Часто делаемый психоаналитической теории упрек в том, что она хотя и много дает для понимания расстройства, но мало к изменению проблемы, для клиент-центрированной модели он совершенно противоположно направленный – много дает для изменения, но мало пригодна для выявления дифференциальных различий. Этот недостаток, однако, в последние годы смягчается, поскольку на него начинают обращать внимание.

11. Краткая история возникновения и развития клинической психологии (основные источники и имена)

Зарождение научной клинической психологии можно отнести к концу 19 века, когда Вильгельм Вундт основал Институт экспериментальной психологии в Лейпциге. В этом институте наряду с другими обучались и работали те психологи, которые сегодня по праву считаются основателями клинической психологии.

Ученик Вундта Лайтнер Уитмер (1867-1956) ввел понятие клинической психологии. После получения ученой степени в Лейпциге он вернулся в США и работал на ФП Пеньсильванского университета. В 1896 г. Он основал первую психологическую клинику при университете Пенсильвании (обследовались и лечились дети со слабой успеваемостью). В 1907 году Уитмер учредил журнал «The Psychological Clinic». Понятие Клиническое он взял из медицины, не подразумевая под этим ни медицинскую психологию, ни клинику в смысле места, где занимаются психологической деятельностью, а имея в виду работу с отдельными конкретными случаями. Хотя Уитмер и дал название новой науке, он практически не повлиял на дальнейшее развитие этой дисциплины. В 1917 г. неск-ко специалистов по КП основали Американскую ассоциацию клинических психологов, которая в 1919 г. вошла в Американскую психол-кую ассоциацию как клиническая секция; в р-те понятие КП стало определять профессиональный статус, притом что определения самой КП еще не было. Наряду с понятием КП было введено понятие Abnormal Psychology, которое отчасти применяется как синоним КП, а отчасти используется для психол-ких дефиниций и этиологических теорий психических расстройств.

Из лаборатории Вундта вышел и немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856-1926), который уже в 90-е гг. 19 века пытался применить экспериментальные подходы, используемые в психологии, к решению проблем психиатрии и этим дал мощный импульс для развития КП. Крепелин подчеркивал необходимость экспериментальных исследований в психиатрии. Большую роль в КП сыграл другой медик – Зигмунд Фрейд (1856-1939), открыв сферу психотерапии для не-медиков и значительно продвинув вперед психологическую теорию возникновения психических расстройств. Сначала он, как и Крепелин стоял на естественнонаучной позиции, но впоследствии обратился к герменевтическому, понимающему подходу.

Крепелин и Фрейд дали сильнейший толчок развитию немецкой (и международной) КП. Эти два имени знаменуют различное понимания КП, которые и по сей день противостоят друг другу, как в науке, так и в практике: Крепелин был сторонником эмпирической КП, а Фрейд – приверженцем герменевтического научного подхода, нашедшего наиболее яркое выражение в глубинной психологии.

В немецкоязычных странах понятие КП в узком смысле, как название особой науки или профессии, долгое время не было распространено. Однако уже в первой половине 20 в. КП была имплицитно представлена следующими областями науки: психодиагностика, педагогическое консультирование, психологическая интервенция (и особенно психотерапия) при психических расстройствах.

Психодиагностика. Вопросы КП решались главным образом в сфере психодиагностики. Импульс для развития этой области дал Бине, один из создателей диагностики интеллекта.

Педагогическое консультирование. На базе психодинамических подходов Фрейда и Адлера, а также клинико-психологических разработок Уитмера уже очень рано были созданы консультационно-педагогические центры. Наряду с психотерапией глубиннопсихологической ориентации педагогическое консультирование долгое время оставалось единственной областью интервенции, открытой для клинических психологов. Психогогика – подразумевалась активная интервенция, которая была ограничена определенным сроком и применялась при психических расстройствах и нарушениях поведения.

Психологическая интервенция (и особенно психотерапия) при психических расстройствах. Начиная с рубежа веков психотерапией получили право заниматься и «глубинные» психологи, так что психологов уже давно можно идентифицировать как терапевтов.

Хотя в США понятие КП вошло в обиход уже в начале 20 в., в немецкоязычных странах оно появляется только около середины столетия. В 1946 г. Гельпах издал книгу под названием «КП»; при этом он понимал под КП психологию соматических болезней (особенности психики и поведения при соматических заболеваниях). Начиная с 1950-х гг. в немецкоязычных странах появляются книги под названием «КП». Е. Штерн в 1950-е гг. выпускает в свет трехтомное пособие по КП; примерно в то же время выходит учебник по КП Мейергоффа. Первыми учебниками по КП, в которых это понятие соответствует сегодняшнему, можно считать труды Шрамля (1969, 1970). В этих учебниках вводится новое определение КП, выраженное через Психотерапевтические методы, близкие к психологии: «разговорная психотерапия» (клиенто-центрированная психотерапия» и «поведенческая терапия». Основателем «разговорной психотерапии» является Карл Роджерс, и с 1950-х гг. она получает широкое распространение в Америке. В начале 60-х гг. В Гамбургском университете (Германия), в рамках факультета психологии Р. И А. Тауш начинают внедрять «разговорную психотерапию». Немного позднее – с 1950-х гг. – благодаря специалистам из США, Англии и ЮАР стремительно развивается поведенческая терапия и начиная с 1960-х гг. оказывает мощное влияние и на практику. С середины 1960-х гг. поведенческая терапия получает распространение и в немецкоязычных странах.

С начала 1970-х гг. в немецкоязычных странах значение КП постоянно растет – и как прикладной дисциплины в науке, и как аутентичной профессии. Акцент в работе клинических психологов переместился с диагностики на терапию. Изменения в концепциях здравоохранения привели к тому, что психологи с их широкой компетенцией вошли также во многие учреждения здравоохранения, в р-те чего к задачам терапии добавились задачи профилактики и реабилитации.

С середины 1980-х гг. КП проникает в сферу соматической медицины: было введено понятие Поведенческая медицина и тем самым создано поле исследовательской и профессиональной деятельности, где тоже значительно преуспели психологи. Дальнейшее расширение понятия КП произошло в конце 1980-х гг., когда появилась Психология здоровья.

Нынешняя ситуация характеризуется все более четким разделением КП на частные области, что ведет к специализации как в науке, так и в практике. (Перре, Бауманн «Клиническая психология»)

12. Болезнь как кризисная ситуация в жизни человека

Выше анализировались соматопсихологические и психосоциальные аспекты за­болевания. В ходе заболевания и после него в результате сложного взаимодей­ствия этих аспектов может быть нарушено Душевное равновесие больных. Отсюда и необходимость уделить должное внимание Психогигиеническим и психиатриче­ским взаимосвязям, заняться вопросом об Осложнениях, вызываемых заболевани­ями. Человеку на протяжении жизни угрожает много различных заболеваний, которые могут быть легкими и тяжелыми, кратковременными и длительными. Преходящие заболевания у здорового человека обычно протекают без особых последствий. Но если речь идет о тяжелом заболевании, приковывающем человека к постели, то такое заболевание заставляет на долгое время выключаться из привычного хода жизни, а при попадании в больницу отрываться и от привычной среды. Согласно современному подходу, Болезнь может рассматриваться и как кризис (Естественно, кризисная ситуация может возникнуть не только в случае болезни, но и при других значительных нагрузках, у здоровых людей кризисную ситуацию может вызвать, например, траур, поражение в чем-либо. Подробнее об этом пойдет речь в главе IX). Индивидуум реагирует на необычную для него нагрузку, которую пред­ставляет заболевание, путем активирования той способности к приспособлению, которой он располагает (205, 206). Если же эти защитные силы организма истоща­ются, нарушается равновесие, наблюдаются патологические проявления, патоло­гические реакции личности, в том числе и психотические, невротические.

Мужчина 50 лет, с правосторонним параличом после тромбоза сосудов головного мозга. Состояние улучшается, больной может передвигаться. Но при ходьбе, особенно, если боль­ной устал, расстройство становится более выраженным. 9 лет назад у пациента был инфаркт миокарда, в тот же год больной подвергся операции на почке. Поэтому кровоизлияние в мозг оказалось для него слишком большой нагрузкой, его он перенес особенно тяжело. Напряжен­ные отношения с соседями в ходе болезни перерастают в тяжелый параноидный конфликт. Соседи теперь уже намеренно нервируют его, бросают крышки от кастрюль, включают на полную мощность радио, делают едкие замечания, что якобы наш больной «не хочет рабо­тать, хотя мог бы» и пр. К тому же больной «сообразил», что его младший сын врет и, несмотря на то, что ему всего 16 лет, уже ухаживает за женщинами. Разочаровался пациент и в своей жене, не верит, что она верна ему. Он заставляет ее отчитываться в каждой минуте времени. Из-за появившихся в последнее время нарушений потенции он еще более подозрительно относится к жене. Сложившееся параноидное состояние привело к постоянным рез­ким столкновениям с членами семьи и окружающими, более того, даже с представителями власти. Таким образом, психическое заболевание развилось после перенесенной новой болезни — тромбоза сосудов головного мозга. Назначив больному курс лечения элениумом, мы постоянно занимались с ним, проводили беседы. Выяснилось, что для него невыносимо, что он, ранее активный член общества, умелый руководитель, стал пенсионером, вынужденным сидеть дома. Пациент чувствует себя потерянным, никому не нужным, не имеющим никакой ценности человеком, которого презирает и зарабатывающая деньги жена и весь мир вообще. В результате успешного лечения больной успокоился, состояние его стало более уравнове­шенным.

2.Внутренняя картина болезни (ВКБ) и ее связь с этапами развития заболевания.

(+см. 15 билет) В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения б-ни б-ным (ВКБ).Это понятие было введено Лурией. Сегодня во ВКБ рассматривают три уровня: 1.сенситивный (идентиф. ситуацию к-л. неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания; отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия. 2.оценочный (переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе. 3.этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не формир ®то ВКБ не счит. завершенной®неврозы). ВКБ зависит от стадий течения б-ни: 1. начальная (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает реакция стресса®запускаются механизмы адаптации). 2. разгар (Взаимодействие с б-нью; формируются когнитивные компоненты; некоторое привыкание к б-ни; острые / подострые / хронические состояния) 3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление - б-нь уходит, а ВКБ остается; Задержка структуры ВКБ может привести к глубокой формам неврозов и тп.; проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогноза®фаза протеста®введение торга или самогипноз®примирение). Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я - при отрицании)

Болезнь как кризисная ситуация в жизни человека.

Болезнь как кризисная ситуация в жизни чка. Болезнь может вызываться не только болезнетворными факторами (соматическая основа), но и психологическими (психические кризисы - стрессовые состояния; острые, актуальные травматические состояния; посттравматические состояния, техногенные катастрофы; разные формы нарушения адаптации и т. д.).

Влияние на чка оказывает и его представление о болезни. Понятие ВКБ.

В результате болезни могут возникать личностные изменения.

Болезнь как прямое следствие причин болезни — это слишком упрощенное представление. Болезнь или здоровье являются результатом взаимодействия болезнетворных факторов (вирусов, излучения или стресса) и факторов, благоприятных для здоровья, таких как сохранная иммунная система, хорошая конституция или хорошо разработанная стратегия совладания.

Лурия: ВКБ - «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

ВКБ – это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием.

В структуре ВКБ Лурия выделяет 4 компонента:

Сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства;

Эмоциональный;

Рациональный;

Мотивационный, или волевой, связанный с сознательными целенаправленными действиями по преодолению болезни.

Петровский, Ярошевский: «возникающий у больного целостный образ своего заболевания».

При возникновении дисгармонии, нарушении согласованной деятельности различных органов и систем, появлении признаков морфофункциональных расстройств развиваются субъективные состояния с ощущениями необычного, неопределенного характера. Эти ощущения, будучи предвестниками соматической болезни, обуславливают состояние, обозначаемое как дискомфорт.

Ожидание и опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней. В качестве элементарного переживания боль представляется наиболее близкой к эмоции страха. Болевые ощущения оцениваются больным не только как признак, симптом заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни и возможных последствий в виде инвалидизации, изменения профессионального, социального статуса, материального положения. Многочисленные эмоциональные феномены, проявляющиеся на разных этапах формирования болезни, в ходе ее течения, составляют эмоциональный компонент ВКБ.

В результате сконструированная больным концепция заболевания (рациональный компонент ВКБ) может оказаться субъективной и далекой от реальности. Свое представление о болезни пациент воплощает в конкретных действиях, направленных на преодоление болезненного состояния: он идет на прием к врачу, к представителю альтернативной медицины или занимается самолечением (мотивационный, или волевой компонент ВКБ).

Ташлыков: ВКБ как система психической адаптации больного к своему заболеванию, имеющую в своей основе механизмы ПЗ и совладания. ВКБ создается в защитных целях, для ослабления интенсивности негативных переживаний, связанных с болезнью, компенсации чувства вины, стыда, агрессии. Выделяет познавательный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий аспекты.

От «специфических расстройств личности» отличают «хроническое изменение личности после переживания катастрофы». Примерами стресса катастрофы м. б. пребывание в концентрационных лагерях, положение в блокаде, плену или в качестве заложника с постоянными ожиданиями быть убитым, инсценирование смертной казни, казни близких людей, стихийные бедствия, пытки и т. п. Индивидуальная уязвимость в отношении подобных стрессов не имеет основного значения, так как упомянутые или подобные им ситуации выходят за рамки того, что способен перенести человек.

Хроническим изменениям личности после переживания катастроф может предшествовать фаза манифестного посттравматического расстройства (психоза). Собственно изменения личности являются хроническими, длящимися минимум два года, выражаются стойкими нарушениями адаптации и разрывом межличностных связей. Паттерн изменений личности после катастроф включает:

Враждебное или недоверчивое отношение к миру;

Социальную отгороженность;

Переживание опустошенности и безнадежности;

Ощущение существования «на грани» с постоянным ожиданием угрозы и повторения катастрофы;

Отчужденность.

«Хроническом изменении личности после психической болезни», наблюдающемся после окончания душевной болезни, в частности, шизофрении. Его характеризуют следующие клинические признаки: чрезмерная зависимость и требовательное отношение к другим; убежденность в наличии такой степени внутренней измененности, которая делает неспособным формировать и поддерживать тесные и доверительные отношения в личностном и социальном плане; аспонтанность, снижение интересов к занятиями досугу; ипохондричность, постоянные жалобы на болезнь; неустойчивое и дисфорическое настроение; значительное снижение в социальном и трудовом функционировании в сравнении с преморбидным периодом.

Хроническое изменение личности после психической болезни м. б. установлено спустя два года и более после окончания болезни, если оно не связано с обширным повреждением или болезнью мозга. Вероятно, подобные изменения личности возникают также после тяжелых, инвалидизирующих соматических заболеваний.

Усилия, направленные на то, чтобы предотвратить превращения болезни или недостаточности стойкое нарушение личностных, социальных и профессиональных условий жизни или, если это невозможно, свести эти последствия к минимуму, называются реабилитацией.

В результате болезни как кризисной ситуации в жизни чка возможно возникновение депрессивных реакций и отсутствие мотивации к активному поиску возможностей решения.

13.Психология как базис клинической психологии (клиническая психология не только берущая, но и дающая часть психологии)

Р. Уотсон, 1953: «КП есть интегральная часть остального поля психологии».

Любая наука развивается во взаимодействии с другими науками и под их влиянием. В этом переплетении различных наук и отраслей друг с другом в полной мере отражаются обусловленные научно-технической революцией взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоятельные области знаний, с одной стороны, и с другой, - интегративные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую роль и заключающиеся в активном использовании новыми отраслями пограничных дисциплин. Эти взаимодействия могут быть «горизонтальными», н-р, КП как одна из психологических дисциплин, и «вертикальные» взаимодействия, н-р, КП и философия. Базисными науками для КП являются общая психология и психиатрия.

В основе формирования личности больного чка лежат психологические закономерности (механизмы), во многом сходные с закономерностями нормального психического развития. При анализе психологической деятельности, при выборе методов исследования д. б. сохранен принцип анализа: от закономерностей здоровой психики к патологии. Но прямой перенос особенностей личности больных на типологию здорового чка неправомерен.

Значение КП для развития самой психологии - как науки, изучающей факторы, закономерности и механизмы психики. Зейгарник выделяет несколько аспектов подобного влияния на развитие общетеоретических вопросов психологии: решение проблемы соотношения социального и биологического в развитии психики; анализ компонентов, входящих в состав психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития и распада психики; установление роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.

Современная КП располагает большим арсеналом методов исследования. Большей частью эти Методы заимствованы из Общей псиХологии, часть из них создана в КП как собственно клинико-психологические приемы. Условно все методы психологии могут быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандартизированные методы, представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Поляков), отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого. Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности дифференциальной диагностики.

Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на качественном, содержательном анализе способов деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных заданий. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависимость формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому исследованию — выявление и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся сохранными форм психической деятельности. Проведение психологического эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой квалификации клинического психолога, обладающего знаниями не только своей специальности (речь о патологии, расстройствах), но и знание основных механизмов и закономерностей формирования и функционирования отдельных процессов, функций (относится к области общей психологии).

14. Антропологические позиции в психоаналитической и гуманистической моделях

Антропологические допущения. Психоаналитическое представление о человеке, свидетельствует, с одной стороны, биологическую, с другой – социально-научную и критическую ориентацию: Я находится в конфликте между двумя мощными детерминантами, инстинктивными силами Оно и приобретенными в процессе социализации требованиями Сверх-Я, и обе угрожают базальной самореализации. В центре психоаналитической модели находится в изначальной концепции Фрейда отдача на произвол человека, который должен защищаться от этих сил и самоутверждаться.

Антропологические допущения. Большая симпатия, который вызывает у профессиналов гуманистически-клиент-центрированный подход, основывается, несомненно, не в малой мере на его представлении о человеке, которое служит идентификации с этой моделью и делает привлекательным для применения в обучении и супервизии. Гуманистическая субъектная модель не основывается ни на мощных внутренних побуждениях, ни на внешних детерминантах, которые человека программируют и направляют. Скорее, он является сам себя, согласно собственным потребностям и в адаптации к среде, регулирующим индивидом, который стремится к внутреннему росту и самореализации: «Человек представляется как сам себе пилот» (Форд, Урбан, 1967).

Критикуется концепция за слишком идеалистическую и оптимистическую картину человека, которая не учитывает богатство влияния социальных и других условий и исходит из здорового, исключительно ориентированного на ценности, нормы и условия, среднего сословия. Кроме того, за скобки выводятся физические проблемы, как ограничения из-за болезни, органические дефекты или несчастные случаи. К проблематичным позициям относится и допущение, что человек всегда стремится к совершенствованию и раскрытию. Мета-психологические допущения являются «персоналистическими» в том смысле, что стремления, мотивы, опыт и концепция Я стоит в центре, в то время как социальные, культурные и материальные жизненные условия играют слишком незначительную роль.

16.Психоаналитическая модель клинической психологии

Глубинная психология начала свой путь развития с психоанализа Фрейда, который разработал свою собственную, отличную от традиционной, методологию, основанную на выявлении особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами. Фрейд предложил своеобразную психологическую технику — метод свободных ассоциаций. Целью метода было возвращение в сознание вытесненных представлений и переживаний, которые могли быть причиной невротических расстройств или аномального поведения пациента. Фрейд тщательно занимался самоанализом и многие его теоретические рассуждения основывались на собственных невротических расстройствах. Он предпринял работу по самоанализу, чтобы лучше постичь себя и понять своих пациентов. Основным средством самоанализа Фрейд считал анализ сновидений и в 1900 г. обобщил свой опыт в книге «Толкование сновидений», которая и сегодня считается одной из главных его работ. В 1901 г. Фрейд опубликовал книгу «Психопатология обыденной жизни», где высказал предположение о том, что бессознательные идеи, конкурируя между собой за прорыв в сознание, оказывают существенное влияние на мысли, поступки и действия человека, изменяя их. В 1902 г. к Фрейду обратилась группа студентов, в том числе Адлер и Юнг, с просьбой руководить еженедельным семинаром по проблемам психоанализа. Так возникла психоаналитическая школа Фрейда, которая создала основные теоретические предпосылки для формирования одного из трех доминирующих направлений современной психологии и психотерапии — динамического направления, объединяющего в себе большое число теорий, опирающихся на концепцию бессознательного. Фрейд стал первым теоретиком, указавшим на важность исследования детства для понимания природы психики человека.

В 1911 г. из-за теоретических расхождений Фрейдовское общество покидает один из любимых учеников Фрейда Адлер — основатель индивидуальной психологии. В 1914 г. от Фрейда отошел и швейцарский психиатр Юнг, которого он считал своим духовным сыном и наследником психоаналитической школы. Юнг разработал собственную аналитическую психологию.

Помимо индивидуальной психологии Адлера и аналитической психологии Юнга психоанализ Фрейда явился истоком для обширного течения в психологии, возникшего в 30-х гг. XX в. — неопсихоанализа. Его крупнейшими представителями стали Хорни, разработавшая характерологический анализ, Фромм с его гуманистической психоаналитической теорией, Салливан, создавший интерперсональную теорию психиатрии, Эриксон — автор психосоциальной концепции. Период создания этих теорий охватывает десятилетия как до Второй мировой войны, так и после нее. Глубинная психология проникла не только в психиатрию и психологию, но и в литературу и искусство, культурологию, антропологию и социологию.

В России интерес к глубинной психологии сопровождался клинической проверкой гипотез Фрейда; она имела как своих сторонников, так и противников. Российские ученые встретили идеи Фрейда о ведущем значении в происхождении неврозов (F40-F48) сексуальных переживаний со спокойным интересом.

Критические замечания в адрес психоанализа касались лишь односторонности взглядов Фрейда, игнорирования им других факторов в происхождении неврозов, помимо сексуальности. Практически каждая публикация Фрейда отражалась в реферативных обзорах на страницах «Журнала невропатологии и психиатрии». Большинство крупных работ было переведено на русский язык и издано отдельными книгами. Вопросам психоанализа особое внимание уделяли такие русские врачи и ученые, как Осипов, Вырубов, Асатиани, Вульф, Розенталь, Лурия, Лившиц и др.

После Октябрьской революции 1917 г. и гражданской войны в Советской России еще продолжалось изучение психоанализа. Были наивные попытки объединения психоанализа с марксизмом, носившие общее название фрейдомарксизма (Лурия, Фридман). После того как марксизм-ленинизм в СССР стал единственной теорией, фрейдизм, как и бихевиоризм и другие психологические концепции, были подвергнуты жесткой критике и запрещены, как пропаганда буржуазной идеологии. В 20-е годы в нашей стране активно издавались научные труды зарубежных психологов: Фрейда, Адлера, Келера, Коффки, Торндайка, Пиаже, Кречмера, во вступительных статьях к которым отечественными учеными давалась обстоятельная характеристика их теорий и методов. Продолжались и устанавливались новые личные контакты советских психологов с зарубежными. Представители советской психологии активно участвовали в международных конгрессах и симпозиумах. Бурно развивалась прикладная психология, особенно психотехника и педология. К 1923 г. в стране насчитывалось 13 научных институтов, занятых изучением проблемы труда, большое количество педологических лабораторий. С 1928 г. начал выходить журнал «Психология, педология и психотехника», где публиковались результаты исследований, проводимых в нашей стране. Активно развивалась психодиагностика. Так, при московском отделении ВИЭМ в патопсихологической лаборатории под руководством Выготского, Биренбаум и Зейгарник исследовалась психология умственной отсталости. Патопсихологические исследования разрабатывались в Психоневрологическом институте под руководством Бехтерева, а затем Мясищева.

Психоаналитическая модель клинической психологии.

Рассматривается как метамодель.

З. Фрейд, Шарко, Брейер (гипноз). Лечили прежде всего истерический невроз.

Основные постулаты психоаналитической модели:

За симптомами скрывается причина болезни.

Причины могут быть и не биологического плана (м. б. психосоциальными).

Топографическая модель личности (Сверх-Я – Я – Оно; сз – предсз - бсз).

Существует некоторая психическая энергия, существование психического детерминизма, принцип реальности.

Психические явления детерминированы, обусловлены какими-то причинами. Все психические явления нужно сводить к каким-либо причинам. Благодаря принципу реальности → согласование побудительных импульсов.

З. Фрейд исходил из понимания психических расстройств (истерического невроза) из органической модели («невроз - болезнь»).

З. Фрейд заимствовал концепцию симптомов из органической модели. Поиск причин болезни, стоящих за симптоиами.

Симптоматика истерических неврозов – причины:

Психические травмы;

Бессознательные сексуальные конфликты.

Т. е., причина интрапсихическая (травма, конфликт).

Допущение о мультидетерминации симптомов (1 симптом м. б. вызван различными причинами).

Симптом ↔ причина (линейный детерминизм).

Двигался к психосоциальной модели, пытаясь обосновать, как психосоциальные и культурные условия влияют на возникновение конкретных психических расстройств.

Психосоматическая медицина – на позиции З. Ф. (влияние психосоциальных и культурных факторов).

Естественно-научный аспект очень сильно выражен в допущениях З. Ф. (обращается к неврологии, физиологии → переносит на психическое).

Топографическая модель – и на физиологические, и на психические процессы.

Шеррингтон: рассматривал структурно-уровневую организацию нервной деятельности человека.

Заимствование З. Фрейдом идеи взаимосвязи между онтогенетическим и филогенетическим. Введение в категориальный аппарат понятия Е (энергии) – (Ест-науч. аспект).

Психическая Е – врожденные побудители, инстинкты, связанные с определенными аффектами. Сбалансированное состояние (если Е не сильно давит на «Я», на либидо → принцип удовольствия). Разбалансированное состояние (Е поднимается вверх, внутреннее напряжение растет, борьба → конфликт → неудовольствие).

Психическое по З. Ф. полностью детерминировано. Всему психическому можно найти объяснение в физиологическом.

Психологический аспект: выступает в виде противопоставления бессознательного предсознательному. Психологическое содержание – принцип вытеснения.

Психогенетический принцип: в поведении взрослого – основания психических расстройств нужно искать в детстве (момент фиксации (катектирование) на определенной стадии развития).

Теория психического конфликта: столкновение противоположных внутренних требований внутри субъекта. Конфликт приводит к поиску каких-либо психологических защит, которые могут являться неадекватными, псевдоадекватными, временно адекватными. Любой ПЗМ не м. б. вечным! (и физиологический тоже #t0С).

Антропологический аспект:

Представление о чке – имеет биологическую ориентацию (ЧК мало отличается от жных, ЧК направляется инстинктами); с др. стороны – социально-психологическая ориентация – «Оно» конфликтует с «Суперэго» → противоречивое представление о сути чка.

Редукционизм.

Методология психоанализа – какими методами познавать психическую реальность. Дуализм в методическом плане. Герменевтический метод – метод интерпретации. Пытается воспользоваться методами естественно-научного подхода. Цель понимания: расшифровка способов действия, поведения человека. Исследование (!) отдельного (!) случая – добываются научные знания → психоаналитический метод.

Герменевтический метод;

Метод свободных ассоциаций.

В психоанализе идет разработка одного случая – попытка его понять – что скрывается за ассоциациями?

Эмпирическое психологическое исследование считается незначимым, иррелевантным для психоанализа;

Эмпирические данные не являются необходимыми, т. к. клинические данные достаточно очевидны и убедительны;

Эмпирическое исследование представляется ошибочным для применения в психоанализе, п. ч. в психоанализе – отдельный случай.

Сильные и слабые стороны метода: глубинная герменевтика (открывает скрытые, глубинные слои). Все остальные методы психологического исследования отвергаются:

Любое другое исследование считается иррелевантным для психоаналитической теории (несущественным).

Эмпирические данные не являются необходимыми, т. к. все, что дает психоаналитический метод – дает исчерпывающе, не требует подтверждения.

Эмпирическое исследование представляет ошибочные данные, т. к. не попадает в рамки психоаналитической концепции, т. к. стремится к массовому исследованию, статистике.

Ограниченное объективирование и проверка полученных данных. Продуцируются ожидаемые высказывания.

Критика: критикуется герменевтический метод. Ограниченность герменевтического подхода: герменевтика, единственный случай.

Раппопорт: метод, теория и док-ва неразрывно связаны друг с другом (→замкнутый круг, а надо бы проверять и другими способами).

Оценивать психоанализ м. только с позиции тех критериев, которые сам психоанализ и предлагает → замкнутость модели (а школа д. б. открытой!).

Психоаналитическая = психодинамическая.

Определенный случай - # случай Анны О., маленького Ганса.

Казуометрия - ! проблема верификации.

17. Понятие нормы в клинической психологии и родственных науках

Норма - это термин, в который может вкладываться два основных содержания. Первое - Статистическое содержание нормы: это уровень или диапазон уровней функционирования организма или личности, который Свойственен большинству Людей и является типичным, наиболее часто встречающимся. В этом аспекте норма представляется некоторым объективно существующим явлением. Статистическая норма определяется посредством вычисления среднеарифметических значений некоторых эмпирических (встречающихся в жизненном опыте) данных. Например, большинство людей не боятся оказаться в замкнутом пространстве и вступают в гетеросексуальные контакты, следовательно, отсутствие такого страха и отсутствие гомосексуальных контактов - это статистически нормально.

Второе - Оценочное содержание нормы: нормой считается некоторый Идеальный образец Состояния человека. У такого образца всегда есть философское и мировоззренческое обоснование как состояния "совершенства", к которому должны в той или иной мере стремиться все люди. В этом аспекте норма выступает в качестве Идеальной нормы - субъективного, произвольно устанавливаемого Норматива, который принимается за совершенный образец по соглашению каких-либо лиц, обладающих правом установления таких образцов и имеющих власть над другими людьми: например, специалистов, лидеров группы или общества и т. п. В качестве норматива идеальная норма выступает средством упрощения и унификации многообразия форм жизнедеятельности организма и проявлений личности, в результате чего одни из них признаются удовлетворительными, тогда как другие оказываются за гранью допустимого, приемлемого уровня функционирования. Таким образом, в понятие нормы может быть включен оценочный, предписывающий компонент: человек должен быть таким, а не иным. Все, что не соответствует идеалу, объявляется ненормальным.

Проблема нормы-норматива связана с проблемой выбора Нормативной группы - людей, чья жизнедеятельность выступает в качестве стандарта, по которому измеряется эффективность уровня функционирования организма и личности. В зависимости от того, кого наделенные властью специалисты (например, врачи-психиатры или психологи) включают в нормативную группу, устанавливаются различные границы нормы.

В число норм-нормативов включаются не только идеальные нормы, но также Функциональные нормы, социальные нормы и индивидуальные нормы.

Функциональные нормы Оценивают состояния человека с точки зрения их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели (способствует или не способствует это состояние реализации связанных с целью задач).

Социальные нормы Контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу.

Индивидуальная норма Предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным (а не предписываемым обществом) целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни. Другими словами, индивидуальная норма есть идеальное с точки зрения индивида, а не доминирующей социальной группы или ближайшего окружения состояние, учитывающее работоспособность и возможности самореализации конкретного человека.

Для оценки нормальности (соответствия норме) психологического состояния личности, в зависимости от цели, психологом или психиатром могут применяться любые из перечисленных норм. Поэтому процесс оценки психологического состояния (статуса) индивида очень часто приобретает скрытый политический и подверженный идеологическому влиянию характер, поскольку в конечном итоге критерием оценки оказывается система ценностей, доминирующая в обществе или в сознании отдельно взятой группы людей.

Любое отклонение от установленной нормы может характеризоваться как Патология. В медицинском лексиконе под патологией обычно подразумевается нарушение на биологическом уровне функционирования организма. Однако в клинической психологии в содержание понятия "патология" также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нет никаких биологических компонентов (отсюда вполне возможно и правомерно употребление терминов "патологическая личность" или "патологическое развитие личности"). Употребление слова "патология" акцентирует внимание на том, что нормальное состояние, функционирование или развитие личности изменяется вследствие морфо-функциональных нарушений (т. е. на уровне мозговых, психофизиологических, эндокринных и иных биологических механизмов регуляции поведения).

В отношении биологической нормы можно установить более или менее четкие объективные границы допустимого разброса уровней функционирования человека, при котором организму не угрожает гибель от структурных и функциональных изменений. В отношении же определения психической нормы никаких четких объективных границ установить нельзя, поскольку здесь доминирует произвольный оценочный, нормативный подход. Установление пределов, характеризующих норму, оказывается тесно связано с теоретическими представлениями о природе личности, в которых моделируется некоторое идеальное представление о человеке как социальном существе. Например, в классическом психоанализе гомосексуальность трактуется как патология, тогда как в современных психологических теориях, ориентированных на понятие индивидуальной нормы, - как норма /21/.

Оригинальное значение древнегреческого слова Patos, от которого и происходит термин "патология", - это страдание. Следовательно, под патологией можно понимать только такие отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. Например, для специфических проявлений сексуальных предпочтений, требующих клинико-психологического вмешательства, сейчас используются термины "эгодистонический" и "эгосинтонический". Эгодистонический тип проявления характеризуется выраженным беспокойством по поводу своих предпочтений, наличие которых вызывает у человека страдание и желание их изменить. Эгосинтонический тип проявления характеризуется восприятием своих предпочтений как естественных, согласующихся с представлениями о собственной личности. Соответственно, "патологическим" признается только такое сексуальное предпочтение, которое доставляет человеку эмоциональный дискомфорт и поэтому отвергается им. Однако в области психических, личностных и поведенческих отклонений от нормы у человека зачастую не возникает никакого субъективного дискомфорта и чувства страдания.

Употребление слова "патология" также предполагает наличие одной ведущей причины отклонения от нормы. Однако у одного и того же психического состояния может быть не одна, а несколько порой противоположных причин не только биологического, но и социального происхождения. Например, депрессии могут быть обусловлены нейрохимическими нарушениями (пониженная активность биогенных аминов - серотонина, норадреналина, дофамина), нейрогормональными изменениями, вызванными гиперактивностью системы "гипоталамус - гипофиз - надпочечники" (повышенное выделение кортизола). Но депрессии с такой же вероятностью могут также вызываться жизненной ситуацией (не только текущими условиями жизни, но и культурными, эпохальными, политическими и т. д.), а также мотивационно обусловленными особенностями когнитивной переработки информации (интерпретации событий). И если вспомнить одну из базовых теоретико-методологических проблем клинической психологии, касающуюся связи мозга и психики, то трудно однозначно утверждать, изменения какого уровня выступают первопричиной наблюдаемых отклонений от нормы.

Наконец, в термине "патология" очень сильно выражен оценочный компонент, позволяющий навешивать на любого человека, не соответствующего доминирующим идеальным или статистическим нормам, ярлык "больного".

По причине трех перечисленных особенностей употребления слова "патология" (обязательное наличие у отклоняющегося от нормы человека страдания, плохого самочувствия; предположение о действии одной ведущей причины нарушения; выраженный оценочный компонент) многие ученые выступают за его исключение из лексикона психиатров и клинических психологов, предлагая взамен использование термина "расстройство", ограничив применение слова "патология" только биологическим уровнем нарушений.

Расстройство означает отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния. Употребление термина "расстройство" не предполагает обязательного наличия для того или иного отклонения от нормы однозначных причинно-следственных связей его возникновения. Расстройства могут вызываться взаимодействием ряда факторов биологического, психологического и социального уровня, причем в каждом конкретном случае тот или иной фактор может оказаться ведущим в начале, развитии или исходе нарушения. Поэтому использование в клинической психологии слова "расстройство" кажется сегодня более предпочтительным.

Определение Психического расстройства Опирается на три базовых критерия:

1) отдельные типы реакций, превышающие статистически выявленную частоту их возникновения у большинства людей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени (например, если пять из девяти признаков депрессии наблюдаются у человека на протяжении двух недель и более, то только такое состояние признается расстройством);

2) состояния, мешающие человеку адекватно реализовывать поставленные им перед собой цели и поэтому наносящие ему ущерб (так называемые "дисфункциональные состояния");

3) типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям.

На Социальном Уровне функционирования человека норма и патология (расстройство) выступают в качестве состояний Здоровья и болезни.

В науке существует два подхода к определению состояния здоровья: Негативный И Позитивный.

Негативное определение здоровья Рассматривает последнее как простое отсутствие патологии и соответствие норме. Здесь норма рассматривается как синоним здоровья, а патология - болезни. Однако понятия нормы и патологии более широкие, чем понятия здоровья и болезни. Норма и патология всегда континуальны: они охватывают целое множество взаимопереходящих состояний. Здоровье и болезнь выступают как дискретные, четко очерченные в своих границах состояния. Они связаны не с объективно регистрируемым отклонением от нормы, а с субъективным состоянием хорошего или плохого самочувствия, оказывающего влияние на выполнение нами повседневных функций в деятельности, общении и поведении.

Характеристика общего самочувствия оказывается центральным звеном разграничения здоровья и болезни. Здоровый человек - это тот, кто благополучно себя чувствует и поэтому может выполнять повседневные социальные функции. Больной человек - это тот, кто имеет плохое самочувствие и поэтому не может выполнять повседневные социальные функции. При этом действительное наличие или отсутствие различных отклонений от нормы на биологическом уровне существования зачастую не является определяющим для отнесения себя к здоровым или больным. Например, люди, употребившие алкоголь на вечеринке, имеют отклонения от "нормальных" параметров психического функционирования (находятся в так называемом "измененном состоянии сознания"), однако, они не являются больными до тех пор, пока у них не нарушается выполнение социальных функций. Получается, что понятие здоровья шире, чем понятие нормы, а понятие болезни по содержанию отличается от понятия патологии. Это обстоятельство привело исследователей к поиску позитивных концепций здоровья.

Позитивное определение Здоровья не сводит последнее к простому отсутствию болезни, а пытается раскрыть его автономное от болезни содержание.

Общее определение здоровья, которое было предложено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), включает такое состояние человека, при котором:

1) сохранены структурные и функциональные характеристики организма;

2) имеется высокая приспособляемость к изменениям в привычной природной и социальной среде;

3) сохраняется эмоциональное и социальное благополучие.

Критерии Психического здоровья По определению ВОЗ:

1) осознание и чувство непрерывности, постоянства своего "Я";

2) чувство постоянства переживаний в однотипных ситуациях;

3) критичность к себе и к результатам своей деятельности;

4) соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий;

5) способность управления своим поведением в соответствии с общепринятыми нормами;

6) способность планировать свою жизнь и реализовывать свои планы;

7) способность изменять поведение в зависимости от жизненных ситуаций и обстоятельств.

Таким образом, здоровье вообще и психическое здоровье в частности представляют собой динамическое сочетание различных показателей, тогда как болезнь, напротив, можно определить как сужение, исчезновение или нарушение критериев здоровья, т. е. как особый случай здоровья.

В определении болезни существуют две точки зрения: 1) болезнь есть любое состояние, диагностированное профессионалом; 2) болезнь есть субъективное ощущение себя больным. В первом случае болезнь рассматривается как оцениваемое по объективным признакам расстройство функционирования. Но по поводу многих болезней люди не обращаются к профессионалам, да и объективных стандартов функционирования человека не существует (во многих случаях профессионалы не могут прийти к единому пониманию болезненного состояния). Второй подход тоже имеет свои ограничения: сообщаемое пациентом состояние скорее отражает проблемы пациента, а не само расстройство. К тому же при ряде тяжелых соматических состояний изменений самочувствия может и не быть (например, туберкулез).

Понятие болезни не столько представляет собой отражение объективного состояния человека, сколько выступает общим Теоретическим и социальным конструктом, с помощью которого обычные люди и специалисты пытаются определить и понять возникающие нарушения здоровья. Содержание этого конструкта определяет видение причин и проявлений болезни, а также направление исследований и лечения различных расстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считать болезнью, а затем начинают исследовать и лечить ее.

18. Клинический психолог как исследователь, прикладник (разработчик, преподаватель психологии в системе здравоохранения и др. областях) и практик (психодиагност, консультант, психотерапевт, эксперт, супервизор)

В настоящее время происходит частичное перекрытие сфер деятельности – растущее сближение между клинической психологией и психологическим консультированием. Все чаще можно встретить психологов-консультантов, которые занимаются частной практикой, работают в клиниках и больницах. В то же время некоторые клинические психологи сейчас находят применение своим навыкам в оценке карьеры и отборе персонала.

В настоящее время в систему общей клинической диагностики включена психологическая диагностика (прежде всего в психиатрии). Последняя близка к судебно-медицинской психологии и судебной психиатрии, но здесь следует иметь в виду также юридическую психологию.

Областью клинической психологии в определенной мере является психологическая трудовая экспертиза, которая подразделяется на профориентацию, профконсультацию, профотбор и трудоустройство инвалидов. Психологическая трудовая экспертиза в целом является разделом самостоятельной отрасли психологии — психологии труда. Медико-психологическая профориентация и профконсультация подростков связаны с педиатрией и школьной гигиеной, также как в отношении пожилых людей — с гериатрией и психогигиеной. Психогигиену можно рассматривать и как самостоятельную дисциплину, пограничную с гигиеной, и как раздел клинической психологии.

Успешно развивается медицинская педагогика — смежная с медициной, психологией и педагогикой область. Ее предметом служит обучение, воспитание и лечение больных детей — дефектопедагогика с отраслями олигофрено-, сурдо - и тифлопедагогики.

В настоящее время в качестве самостоятельной медицинской специальности выделена психотерапия. Теоретические и практические проблемы психотерапии не могут разрабатываться без клинической психологии. С точки зрения западной клинической психологии психотерапия считается ее частной областью, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и психотерапией. В более узком смысле психотерапия представляет собой частный случай клинико-психологической интервенции (вмешательства). Последняя характеризуется, прежде всего, специфичностью своих методов: их исходный пункт находится в психической плоскости, то есть в переживании и поведении, которые и являются предметом психологии как науки. Клинико-психологическое вмешательство характеризует не этиология расстройства или постановка цели, а его методы. Следовательно, оно может быть и при соматических нарушениях.

По профессиональной ориентации, системе подготовки кадров и фундаментальным основам образования, клиническая психология – психологическая специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.

В соответствии со своей фундаментальной и специальной подготовкой, клинические психологи выполняют все расширяющийся круг функций: Диагностические, коррекционные, экспертно-консультативные, профилактические, реабилитационные, научно-исследовательские, учебно-педагогические и др.

В области здравоохранения клинические психологи участвуют в решении широкого круга задач, работая во всех типах лечебно-профилактических учреждений, начиная с онкологической, кардиологической, хирургической клиник, вплоть до стоматологических учреждений, где тоже требуется участие психолога в связи с «устрашающим» эффектом врачебного кабинета.

Клинические психологи активно включаются в решение круга задач охраны психического здоровья Подрастающего поколения, работая в детских дошкольных учреждениях, в школах, в детских санаториях-профилакториях, в интернатах для детей с задержкой и недоразвитием психики, в Центрах коррекционной и лечебной педагогики, в службах семьи и детства и др.

Все более активно клинические психологи привлекаются для работы в службах Социальной защиты населения. Сегодня их можно встретить в службах занятости, службах по подбору кадров, учреждениях социальной помощи населению, службах планирования семьи, центрах психологической помощи жертвам насилия, социальных, стихийных и природных катастроф, в службах кризисных состояний и многих других.

Психолог-диагност.. Специфика клинико-психологической диагностики:

1) Нозологическая (с помощью нозологических единиц). Клинический психолог может подобрать прицельный комплекс методик с учетом гипотезы, пола, возраста, анамнеза больного.

2) Топическая - участие психологов в определении места поражения мозга, так как при разных локализациях мозговых поражений наблюдаются разные нарушения психики. Существуют медицинские методы невропатологической диагностики, но они не всегда точны, кроме того, существуют т. н. "немые" зоны мозга (ассоциационные отделы), которые не поддаются прямой медицинской диагностике.

3) Индивидуально-психологическая - диагностика личности человека с целью выявления предрасположенности к различным заболеваниям в связи с личностными чертами и особенностями (характер, темперамент - акцентуации, психопатии). Здесь же возможна другая цель - дать коррекционные и реабилитационные рекомендации в послеболезненных состояниях.

4) Функциональная - в рамках какой-либо экспертизы в зависимости от задачи - ВТЭК, судебная и т. п.

5) Диагностика умственного развития детей и подростков в процессе онтогенеза для определения (и рекомендаций) случаев недоразвития, задержки развития, искаженного развития психики.

6) диагностика, связанная с различными формами Психологического воздействия, в т. ч. психологической коррекцией и психотерапией. Психологическая диагностика должна предшествовать воздействию, необходима в процессе коррекции и в конце, после воздействия. Особенно важна катамнестическая оценка (через некоторое время).

19.Модели болезни в клинической психологии и родственных науках

Позаимствовала строго биомедицинскую модель болезни. Болезни духа – это тоже болезни головного мозга – позиция ведущих психиатров 2-ой половины 19 века; а стало быть, базисное нарушение, «дефект» всегда имеет соматическую природу.

Биомедицинская позиция не полностью вытеснила другую точку зрения, согласно которой болезни духа или психики все-таки существуют. Когда Крепелин в Мюнхене активно разрабатывал биомедицинскую модель, Фрейд в Вене сформулировал новую модель для чисто психических болезней. Основная мысль в модели Фрейда: психические расстройства можно объяснить центральным дефектом, наличествующим в самом индивиде. Но дефект этот лежит не в физической, а в психической сфере и вызван каким-то не переработанным конфликтом.

Кроме психоанализа концепцию душевной болезни поддерживали и гуманитарно-феноменологические направления психиатрии. Согласно этой концепции, «психическая болезнь» означает болезненно измененную психику. Карл Ясперс (1883-1969): путь к пониманию этих изменений лежит главным образом через сферу переживаний больного. Поэтому диагностические единицы уже не являются, как у Крепелина, этиологически обоснованными, - для разграничения единиц используется первичное нарушение, первичный дефект, который видят в психической сфере, а именно дефект переживания, независимо от того, обусловлен он психическими, социальными или соматическими причинами.

Между тем эта позиция была в широком объеме заимствована психиатрией. В соответствии с этим по коду МКБ и DSM последствия неврологических заболеваний одновременно обозначаются как психические болезни, а именно как органически обусловленные, или «симптоматические», психические расстройства (атрофия ГМ - деменция).

Психологические концепции расстройства. Психологи предпочли иначе подойти к нарушенному и отклоняющемуся от нормы поведению и переживанию и искали психологические причины. В США, начиная с рубежа веков, для исследований в этом направлении укоренилось понятие abnormal psychology. В немецкоязычных странах Гуго Мюнстерберг (1912) предложил понятие «патопсихология». Отличие от «психопатологии»: континуум между нормальными и патологическими психическими процессами. Психические расстройства представляют собой лишь «ускорения или торможения нормального психического процесса»; наличие дефекта не предполагается.

Благодаря психологии научения Скиннера появилось и иное понимание психических расстройств: отклонение поведения не являются следствием дефекта в самой личности, они – результат прямого воздействия неблагоприятных условий окружающей среды, регулирующих поведение. Причины и поддерживающие условия симптомов или отклонений поведения следует искать в конкретных обстоятельствах конкретного же случая.

Не человек является больным, а конкретный тип поведения и конкретные психические функции обнаруживают экстремальные отклонения, которые в данном случае расцениваются обществом и самой личностью как анормальные и нуждающиеся в изменении.

Социально-научные концепции расстройств. В социальных науках, прежде всего в исследовании отклонений, развивались альтернативные точки зрения на психические расстройства. Общее в этих подходах – акцентирование социальных переменных в возникновении и поддержании психических расстройств.

Навешивание кому-то ярлыка «душевнобольной» приводит лишь к возникновению настоящего расстройства. В результате навешивания ярлыка со стороны социального окружения и в конечном итоге благодаря постановке диагноза специалистами первичное расстройство превращается в настоящее расстройство, потому что человек принимает навязанную ему роль отклоняющегося, роль больного и чувствует себя (и ведет себя) соответственно, а окружающие обращаются с ним соответственно, признавая его только в этой роли. Т. о., получается, что роль больного существует без какой-либо болезни, а плохое самочувствие является в первую очередь следствием приписанной роли больного.

Центральный дефект видится уже не в личности, а в социальных группах или в обществе, вследствие чего модель болезни утрачивает свое значение. Социальные условия являются не только причинами индивидуальных расстройств, но сами представляют собой истинное расстройство (семейная терапия). Нарушение заключается в социальной системе (семье), в интеракции, коммуникации и отношениях членов системы между собой. Отклонение у отдельных лиц – только следствие или выражение этого социального, не индивидуального «базисного нарушения».

Гуманистические концепции расстройства. Представители ГП игнорировали концепцию болезни. Расстройства ничем не различаются между собой ни в принципиальном их понимании, ни относительно условий возникновения, ни в отношении терапии. Они даже считали, что здоровый и больной принципиально ничем не отличаются друг от друга. ГП говорит о непрерывном процессе становления и самоактуализации. Если бы этот процесс не нарушался, в результате получилась бы некая полностью функционирующая личность. Однако процесс самореализации у всех людей блокируется или нарушается влияниями извне, и разница заключается лишь в степени этих нарушений.

Ф. Перлз: основа – общий для всех процесс физического и психического развития. Условия окружающей среды в различной мере мешают всем людям удовлетворять определенные потребности или изживать аффекты.

Т. о., психические расстройства – это расстройства физического или психического развития. Ни один человек не достигает идеального состояния зрелой или полностью функционирующей личности, а значит, нет принципиальной разницы, качественного развития между психически здоровым и психически больным. Люди различаются только по степени их возможности справляться с актуальными жизненными проблемами. В центре терапии в гораздо большей степени находится «встреча» и особые отношения пациента и психотерапевта.

Другие концепции расстройств.

Психические отклонения как экстремальная выраженность отдельных психических процессов и функций;

Психические отклонения как выражение неадекватных или нарушенных процессов в социальных системах;

Психические расстройства как следствие задержки естественного процесса роста.

Различные точки зрения не обязательно являются взаимоисключающими. Не все психические расстройства одинаковы, вероятно, они различаются не только причинами и условиями, но и локализацией дефекта.

Дефект может лежать и в физической сфере, скажем в нервной системе. Соответствующие психические расстройства можно тогда понимать как следствия Соматических болезней.

Дефект может изначально находиться в сфере, в виде приобретенного в процессе научения «ошибочного программирования».

Отклонения поведения можно равным образом описать и как «ошибки программы», и как «ошибки в неврологически-биохимической передачи информации». Если понимать такие нарушения программ только как временные реакции на чрезмерные требования системы, то понятия «реакция на кризис» или «дезадаптация» представляются очень точными.

Когда о поведении говорят, что оно неадекватное, неадаптивное, нарушенное или отклоняющееся, виной тому не обязательно ошибочное программирование. Во всех этих может иметь место такое поведение, которое «нормальное» социальное окружение назовет «ненормальным» и «нуждающимся в изменении», притом что в индивиде отсутствует какой бы то ни было дефект; здесь было бы уместно использовать понятие Отклоняющееся поведение.

Т. о., можно выделить различные типы психических расстройств. В основе наблюдаемых отклонений от нормы лежат расстройства, расположенные в разных плоскостях внутри и вне индивида: нарушения в организме и НС, нарушения психики – то есть программы, которые перерабатывают информацию и регулируют поведение, а также лежащие в их основе процессы биохимической передачи информации, - или нарушения в окружающей среде. Во многих случаях нарушения различного типа сочетаются, так как каждое из них оказывает воздействие на поведение и таким образом может повлиять на другое нарушение, за счет наличия внутренних и внешних связей.

Страница 2 из 612345...Последняя »