Клиническая психология

38.Патопсихология — ее предмет, задачи и место в структуре клинической психологии

Патопсихология – ее предмет, задачи и место в структуре клинической психологии.

Патопсихология - раздел медицинской психологии – науки, возникшей на стыке медицины и психологии. Медицинская психология относится к междисциплинарной, пограничной области исследований. Она исходит из психологических теорий и разработанных на их основе психологических методов. Основными проблемами, сходными с медицинскими, являются соотношение биологического и социального в деятельности человека, связь между психикой и деятельностью мозга, психосоматические и соматопсихические корреляции, проблемы нормы и патологии, соотношения между сознанием и неосознаваемыми формами психической деятельности.

Б. В.Зейгарник: патопсихология исследует структуру нарушений психической деятельности, закономерности ее распада в их сопоставлении с нормой, при этом она дает классификацию психопатологических явлений в понятиях современной психологии. Патопсихология использует клинические критерии, так как без постоянного соотнесения с ними она бы утратила свое практическое значение. Данные патопсихологического исследования должны соотносится с психическим статусом больного, со стадией течения заболевания, с его динамикой. О. П.Росин: патопсихология изучает закономерности и стереотип развития психической болезни, предмет исследования: то, что предшествует психопатологическим образованиям в патогенезе болезни.

Психопатология так же, как патопсихология, является наукой, изучающей расстройства психики, но пользуются они разными методами (психологическими и клиническими, соответственно). Однако, изучая одни и тез же проявления психической патологии, например разорванность мышления, патопсихологи исследуют их психологическую структуру, а психопатологи дают клиническое описание этих признаков, прослеживают особенности их возникновения и связь с другими наблюдаемыми в клинике расстройствами мышления.

Основатель патопсихологии Б. В.Зейгарник (ученица К. Левина). Ею разработаны теоретические основы патопсихологии, описаны расстройства психических процессов, сформулированы принципы работы патопсихолога. Последователи: Поляков, С. Я.Рубинштейн, Соколова, Тхостов, Братусь.

Патопсихология явл-ся психологической дисциплиной, это определяет ее предмет и отграничивает его от предмета психиатрии. Патопсихология как психологическая дисциплина исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Практические задачи, стоящие перед патопсихологическим исследованием: анализ структуры дефекта, установление степени психических нарушений больного, его интеллектуального снижения. Особенно большое значение приобретают данные экспериментальной патопсихологии при решении вопросов психиатрической экспертизы (трудовой, судебной, военной). В последнее время на первый план выступает направленность на психокоррекцию. Делается попытках обоснования психологических рекомендаций для психокоррекции. Особое место занимает использование патопсихологического эксперимента в психиатрической клинике детского возраста. Встает специфический для детской психиатрической клиники вопрос о прогнозе обучаемости и связанный с ним вопрос об отборе детей в специальные школы.

В качестве важнейшей характеристики современной патопсихологии выступает ее направленность на восстановление измененной психической деятельности, направленность на возвращение больному чку его социального статуса, профилактика возможности подобной утраты у взрослых и детей.

Патопсихология

Психопатология

Входит в раздел ψ-ких наук, ψ-ие м-ды (наблюдение, эксперимент, беседа, диагностика). Клин. понятия + ψ-ие понятия. Патоψ классифицирует ψопатологические явл-ия в понятиях психологии. Явл-ия нарушения исследуют ψ-ую стр-ру этого нарушения (неск. закономер. распада психики, стр-ру, сопоставл. С нормой). Внимание на стр-ре симптомообразования – то, сто предшествует ψопатологическому явл-ию, образованию. (Стереотипы развития болезни). Объект – расстройства ψ.

Наука медицинская, раздел общей психиатрии; использует м-ды клинико описательные (беседа, наблюдение). Оперирует клин. понятиями («этиология», «симптом», «синдром»). Описывает психические заболевания (признаки заболевания – явл-ия, клин. описания признаков болезни, он их описывает в течении болезни). Объект – расстройства ψ. (!) Понятийный аппарат особенно близок.

В патопсихологии получили развитие представления о патопсихологических синдромах нарушений познавательной, мотивационно-волевой, личностной сферы при психических заболеваниях. Центральное место занимает поиск общего звена нарушений ВПФ, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций (# синдромообразующий радикал при шизофрении – нарушение мотивации, следствие – характерные для этого заболевания изменения мышления, восприятия, памяти). Патопсихологический синдром играет существенную роль в качестве звена в нозологической и функциональной диагностике.

Патопсихология явл-ся психологической наукой, поэтому ее проблематику, перспективы и достижения нельзя рассматривать в отрыве от развития и состояния общей психологии. Хотя патопсихология получила большое применение в психиатрической клинике, в настоящее время ее методические приемы используются не только в психиатрии. Учет сдвигов в психическом состоянии больного, изменения его работоспособности, личностных особенностей становятся необходимыми в терапевтических, хирургических клиниках и других областях медицины.

39. Научные парадигмы клинической психологии

Слайд 60. 4.2. Парадигмы, исследовательские программы и модели клинической психологии

В методологии клинической психологии различают два уровня методологической абстракции, которые обозначаются как уровень «Рамочных моделей» и уровень «Клинико-психологических моделей» (Bastine, 1998, 63).

Вообще понятие модели или парадигмы (исследовательской программы) в научном употреблении обозначают предпосылки, на которых строится теория и/или метод исследования. Представления о модели влияют существенно на процесс познания в той или иной науке, т. е. имеют теоретико-познавательную функцию. Для теории и практики клинической психологии значение широких (метатеоретических) модельных представлений обнаруживается на примере понятий (психического) расстройства.

«Рамочные модели» - это такие исследовательские программы, которые демонстрируют фундаментальные и далеко распространяющиеся различия и которые соответствуют, скорее всего, «научным парадигмам» в смысле Куна (1978). Научная парадигма (из греческого - это модель или паттерн) – собирательное обозначение набора установок, ценностей, процедур, методов и т. д., составляющих общепринятое направление в определенной дисциплине в определенный момент времени – иначе говоря, это определенная традиция научного исследования.

Различают три рамочные модели, парадигмы (исследовательские программы): «органическую», «психосоциальную» и «биопсихосоциальную». Возникли они как продукт процесса научного познания, так и культурного «духа времени». Они также отражают разные акценты и связи клинической психологии с пограничными дисциплинами – биологическими (медициной) (органическая рамочная модель) и социальными (психосоциальная рамочная модель). Интеграцию и междисциплинарные связи этих дисциплин представляет биопсихосоциальная рамочная модель.

«Клинико-психологические модели» - это модели более ограниченного охвата или уровня, к которым можно отнести, например, психоаналитическую, гуманистическую, поведенческую, когнитивную, интерперсональную и др. модели. Нередко эти модели называют еще «психотерапевтическими школами» Правда, этот термин чаще всего используется для указания на различные виды психотерапий, имеющие различные терапевтические подходы, базирующиеся на различных концепциях болезни и здоровья.

Слайд 61. 4.2.1. Обобщенные парадигмы.

Органическая или биомедицинская модель болезни существует с XVII в. Она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Биомедицинскую модель болезни характеризуют четыре основные идеи:

1) теория возбудителя;

2) концепция трех взаимодействующих сущностей — «хозяина», «агента» и окружения;

3) клеточная концепция;

4)механистическая концепция, согласно которой человек — это прежде всего тело, а его болезнь — поломка какой-то части организма.

В рамках этой модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного.

В начале XX в. биомедицинская модель была подвергнута пересмотру под влиянием концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье( ). Согласно адаптационной концепции болезнь есть неправильно направленная либо чрезмерно интенсивная адаптационная реакция организма. Однако многие нарушения могут быть рассмотрены как разновидность адаптивных реакций организма. В рамках концепции Г. Селье даже возник термин маладаптация (от лат. malum + adaptum — зло + приспособление — хроническая болезнь) — длительное болезненное, ущербное приспособление. К тому же примени-
тельно к психическим нарушениям в адаптационной модели состояние болезни (как дезадаптации или как разновидности адаптации) не соотносится с особенностями личности и ситуации, в которой происходит нарушение психической сферы.

Отечественная клиническая психология, будучи тесно связанной с психиатрией, долгое время ориентировалась на биомедицинскую модель психических болезней, поэтому особенности воздействия социальной среды на процесс психических нарушений в ней практически не исследовался.

«Невроз – это болезнь» - это утверждение из области психиатрии. Дело в том, что в психиатрии и психопатологии психические расстройства определяются как болезни, которые описываются также как и органические расстройства. Иначе говоря, к психическим расстройствам прилагается та же «органическая или медицинская модель».

Органическая модель нашла сильную поддержку в начале 20-го столетия, благодаря открытию биологических причин некоторых расстройств психики и поведения. Это относится, прежде всего, к прогрессивному параличу, который характеризуется целым рядом таких проявлений, как раздражительность, истощение, интеллектуальное снижение вплоть до деменции (слабоумия), эмоциональная лабильность и др., и причиной которого бесспорно является сифилитическая инфекция. Долгое время паралич считался модельным примером психической болезни, хотя и не демонстрировал характерную и целостную психопатологию: она имела место лишь у немногих (около 10%) больных сифилисом, при разной картине у разных случаев. Заболевание сифилисом является необходимым, но ни в коем случае достаточным условием для психических расстройств.

После этого открытия начались интенсивные поиски подобных заболеваний с целью объяснить по той же – органической - модели и другие психические расстройства. Эта надежда и по сегодняшний день в большей своей части остается неисполненной, хотя есть уверенность, что различные органические мозговые процессы могут запускать психические расстройства. Воспалительные процессы (энцефалит и менингит), интоксикации, сосудистые заболевания или общесоматические заболевания (н., расстройства обмена веществ, болезни печени и почек) могут существенно сказываться на переживаниях и поведении больного. Однако и сегодня считается, что такие классические психопатологические феномены как психозы или неврозы не являются следствием нарушений органического субстрата.

Итак, основные характеристики органо-медицинской рамочной модели:

- Психические расстройства понимаются как болезни, при которых психические

Нарушения понимаются как симптомы лежащих в основе телесных расстройств или нарушений.

- Вызваны психические проблемы, в конечном счете, органическими дефектами. - Психические феномены являются эпифеноменами соматических расстройств. Если получить достаточно информации, то можно обнаружить причинную связь всех психических расстройств с этим элементарным уровнем.

- Психические и социальные факторы в ряду причин имеют лишь вторичное значение, поскольку они определяют не «сущность» психических расстройств, а только внешнюю форму их проявления («патопластику»).

- Методология их изучения строится на естественно-научном причинном приципе.

-Исследование и терапия психических расстройств должна институционально осуществляться в медицинских учреждениях.

Критика органической рамочной модели начинается с работ З. Фрейда, который хотя и был сильно привязан к органо-медицинским представлениям, в то же время приложил большие усилия для разработки понятия о психогенетической обусловленности психических расстройств. И со стороны немецкой психиатрии уже давно раздавалась критика в сторону органно-медицинской модели психических расстройств. Так, Е. Блейлер (E. Bleuler, 1857-1939) еще в 1919 году возражал против различения здоровый-больной в рамках данной модели: «Понятие психической болезни – не медицинское понятие, а социальное. Психические болезни являются изначально отклонениями от психической нормы, которые делают их носителей социально неспособными или доставляют им большие трудности» (1975, 59). В этом же плане высказывается и К. Ясперс. С начала 60-х годов 20-го века зазвучала критика этой модели со стороны психиатра и психоаналитика Томаса Шаша (Thomas Szasz). Он считал медицинскую модель психических расстройств мифом. Похожие высказывания следуют и со стороны интеракционально ориентированных психиатров (Гофман, Лаинг), поведенческо-когнитивных психотерапевтов (Бандура, Ульман) и углублены с позиций социологических (Койп и др.). Так, Койп (Keupp, 1974) формулирует существенные концептуальные слабости органико-медицинской модели в виде четырех аргументов:

Во-первых, психические отклонения в рамках этой модели, как и другие заболевания – это «заданные природой нормальные константы», т. е. как присущие самому организму качества, а не как социальные оценки (оценивания). Тенденция этой модели ссылаться на якобы имеющиеся доказательства, оказывается несостоятельна в связи имеющимися доказательствами о значении психосоциальных факторов.

Во-вторых, диагностика на основании органно-медицинской концепции ведет к приписыванию качеств (свойств). Описательная диагностика становится аскриптивной, когда тем лицам, которые получили определенные диагнозы, приписываются и другие, ненаблюдаемые симптомы (н., опасность, безответственность). Диагнозы тем самым становятся «этикетированием» (приклеиванием ярлыков) и ведут к стигматизации. В этом процессе приписывания болезни происходит усиление обобщения: вначале «лицо ведет себя так, как будто оно испытывает страх», затем оно «проявляет себя как испытывающее страх», наконец, оно «испытывает страх». В конце концов, оно классифицируется как «невротик».

В-третьих, привлекающее внимание поведение (расстройство поведения) истолковывается как симптом или знак лежащей в его основе «болезни», а не как проблема как таковая. Проявление болезни и болезнь различаются, причем последняя представляет соматическую или внутрипсихическую причину внешне видимых симптомов. Одновременно органические или биохимические причины превалируют: «Всем жизненным трудностям приписываются химико-физические процессы, которые на данный момент открыты якобы медицинским исследованием» (Szasz, 1972, 45).

В органической модели представлен двойной дуализм, который с психологической точки зрения уже давно непригоден здесь: В различении между «симптомами» и «причинами» психика и сома (тело) резко разделены –можно наблюдать психические симптомы, которые соматически обусловлены. Второй дуализм в том, что психически больной видится в полной независимости от его среды (окружения) – внутренний и внешний миры представляют собой почтичто независимые единства.

В-четвертых, медицинская модель выполняет социальную функцию, поскольку «осуществляется одна из форм социального контроля, которая как таковая остается скрытой» (Койп).

Психосоциальная рамочная модель. Отвержение критикуемой органической парадигмы психических расстройств произошло, благодаря большому числу различных теорий расстройств, общим для которых является подчеркивание психических и социальных условий при определении, идентификации, возникновении и терапии психических расстройств и проблем. Психосоциальная рамочная модель имеет очень сильную социально - и поведенческо-научную ориентацию и закреплена в этих дисциплинах. Она возникла как ответ на кризис органической парадигмы и жестко ставит на первый план психические и социальные аспекты в определении, возникновении и изменении психических расстройств. Эта модельная жесткость представляет собой так называемую «стратегию желаемой односторонности» (Койп), чтобы выработку ядерных гипотез модели и заострения стимулировать развитие альтернативных позиций.

Психосоциальная рамочная модель охватывает социологические и интеракциональные подходы (например, этикетирование, антипсихиатрия), так и гуманистические, экзистенциальные, психоаналитические, деятельностные, системные и т. п. позиции. Это выражается чаще всего в четырех основополагающих допущениях (Бандура, 1969 и др.):

- Континуумное допущение постулирует, что между нарушенной (патологической) и нормальной активностью существует текучий (плавный) переход и что оба состояния отличаются друг от друга только количественно, а не качественно. Различия между обоими состояниями лежат, прежде, всего в частоте, интенсивности или ситуативности способа поведения. И лишь при привлечении особенностей носителя, оценки вызвавшей действие ситуации и контекста, а также других критериев они определяются как отклоняющиеся, нарушенные или проблематичными («больными») или нормальными («здоровыми»).

- От этого постулата следует отличать допущение эквивалентности. Согласно последнему, в основе нормальной и нарушенной активности (поведения) лежат одинаковые изменяющие условия, т. е. в обоих случаях изменения осуществляются на основе идентичных принципов, например, по законам научения и обучения. Возникновение и изменение (терапевтируемый и нерапевтируемый процесс) патофизиологических феноменов можно объяснить теми же закономерностями, что и нормальные психологические явления.

- Допущение контекстного обусловливания исходит из того, что активность человека оказывается под влиянием окружающих его условий, так и он, с другой стороны, формирует эти условия, свою среду. И психические расстройства также разнообразным образом являются зависимыми от среды, особенно социальной. Так, социальная среда влияет на определение расстройства, а также его возникновение, течение и терапию. Предполагается, что психическая проблематика всегда определенным образом определяется социальными и психическими факторами и что эти условия при адекватном лечение учитываются в первую очередь.

- Мультикаузальное допущение уточняет контекстную обусловленность психических расстройств: Возникновение психических расстройств является следствием действия комплексного образования причин или каузальной сети – а не линейной причиной связи. Причины могут быть разными (например, психические, социальные, соматические), и проявлять себя в разное время (например, как предиспонирующие, запускающие, удерживающие) и иметь разный относительный вес. При этом могут разные условия возникновения привести к похожим расстройствам. В системной теории этот феномен обозначается как эквифинальность; он говорит о том, что в открытых системах различные начальные состояния могут вести к одинаковым конечным состояниям.

Как исследовательская программа, психосоциальная рамочная модель проявляется следующими характеристиками:

Слайд 62. 1.Психические расстройства понимаются как «бросающееся в глаза», «отклоняющееся», «неадаптивное», «нарушенное» или «проблемное» поведение и переживание людей, которое отличается от нормального поведения и переживания не качественно, а количественно.

2.При возникновении психических расстройств, а также при их дефиниции, изменениях и терапии самое большое значении придается социальным психическим факторам.

3.Между психическими расстройствами и их причинами имеют место не простые линейные отношения, а комплексные взаимовлияния (каузальные сети, системные связи), в результате которых, с одной стороны, различные исходные условия могут приводить к одинаковым явлениям, с жругой стороны, одинаковые исходные условия могут приводить к разным явлениям.

4. Методологическое (методически) основание достаточно широкое – от количественно-экспериментальных подходов до качественно-герменевтических подходов.

5. Исследование и терапия психических расстройств осуществляется преимущественно институционально в социально-научных учреждениях.

Споры между органической и психосоциальной рамочными моделями и попытки их интеграции. Поскольку клиническая психология отягощена интенсивными связями как с биолого-медицинскими, так и с социально ориентированными дисциплинами, то она оказывается также под влиянием актуальных акцентов научных течений и моды. Если в 70-е годы в клинической психологии доминировали социально-научно ориентированные исследовательские программы, то с середины 80-х годов прошлого столетия начали постепенно доминировать бионаучно ориентированные исследования. В такой ситуации имеют место две опасности:

Первая опасность в тенденции недопустимо генерализовать (обобщать) результаты с позиции модели, т. е. слишком быстро и без дальнейшей проверки

С одной проблемной области, например с шизофренических расстройств, переносить на другие даже и даже психические расстройства.

Вторая опасность состоит в соблазне научного редукционизма, как биологического, так и социологического. В обоих случаях требуется дифференцированная процессуальная теория, которая включала бы различные (биологические, социальные и психические) феномены, чтобы объяснить наблюдаемые взаимосвязи.

Биопсихосоциальная рамочная модель. В качестве метаконцепции, которая может интегрировать конкурирующие (органическую и психосоциальную) рамочные модели, предлагает себя «биопсихосоциальная» модель. Этим странным словообразованием делается попытка выразить то, что органические, психические и социальные условия и процессы находятся во взаимоизменяющихся отношениях друг к другу и тем самым могут образовать рамки для различных перспектив и факторов. Это представление было предложено психосоматиком Энгелем (Engel, 1979, 1980) на основе общей теории систем Берталанфи (Bertalanffy, 1968). Модель исходит из того, что системы представляют собой динамические целостности, которые находятся в постоянном изменении и компоненты которых оказывает влияние друг на друга посредством обмена энергиями, информацией или материей. Системы – это части реальности, которые выбираются не только в познавательных целях (интересах), но отличаются от их окружения своей самоорганизацией.

Биопсихосоциальная система представляет иерархически организованную структуру, в которой элементарное отличается от более сложных системных частей. Иерархический спектр распространяется, по мнению автора, на физические системы (атом и его части), органические системы (клетки, совокупность клеток, органные системы, нервная система), личностные системы (переживания и поведение людей), психосоциальные системы (диады, семья, общины), культурные и социальные системы, вплоть до биосферы как образования более сложного системного уровня. Каждая субсистема функционирует согласно собственным закономерностям и требует для анализа и объяснения своих специфических феноменов собственных критериев. Находящиеся, согласно иерархии, по соседству субсистемы также находятся в постоянном прямом взаимном влиянии друг на друга, в которых отражаются органические, психические и социальные условия. Постоянная интеракция между субсистемами осуществляется в результате комплексных причинных отношений.

Пример: Развитие алкогольной зависимости

_____________________________________________________________________

1.На предпроблематичной стадии употребляющий алкоголь стимулируется преимущественно социокультурными условиями (питейные традиции, социальный статус взрослого и т. п.), при этом используется психофизиологическое влияние алкоголя, например, его расслабляющее и снимающее торможение действие. Из этого нормального социально приемлемого пития может развиться злоупотребление алкоголем, которое становится уже «проблемным питием», но оставаться все еще социально легитимной формой преодоления напряжения и конфликтов. Проблемное принятие алкоголя превращается в генерализованный способ реагирования, которым пьющий пытается устранять не только прежние трудности, но и любые и даже легкие проблемы.

2.На более поздней стадии процессы начинают влиять друг на друга циркулярно и поэтому все труднее поддаются контролю: человек пьет, чтобы стабилизировать таким образом свое состояние (чтобы избежать конфликтов и трудностей в семье; чтобы избежать абстинентных состояний); одновременно количество алкоголя растет, чтобы добиваться вопреки привыкания того же эффекта; в конце концов, с увеличением дозы ухудшается физическое и психосоциальное состояние, благодаря чему круговорот усиливается значительно.

Биологические, психические и социальные факторы в этом процессе осуществляют взаимопроникновение, проникают друг в друга: Биологически для этого процесса являются, прежде всего, важными позитивные психофизиологические эффекты легкого употребления алкоголя, а затем на продвинутой стадии - явления абстиненции и массивных телесных нарушений (особенно желудочных, сердечных, а также центральной и периферической нервной системы). Психическая стимуляция - вначале в виде легкого преодоления трудностей и затем избегание трудных семейных и профессиональных конфликтов и проблем, а социальное стимулирование – вначале это питейные традиции, но затем эксцессивный прием алкоголя социально отвергается и пьющий социально изолируется и отвергается. Каждое из этих условий в разное время и в разной степени принимает участие в процессе развития алкоголизма. Поскольку все эти условия находятся в постоянном взаимодействии друг с другом, представляется бессмысленным отдавать предпочтение какому-либо из них (Bastine, 1998, 77)

Биопсихосоциальная модель как рамочная модель, без сомнения, полезна для преодоления модельного ригоризма – здесь органическая концепция там психосоциальная концепция психических расстройств, и вместо этого строить исследовательские программы, учитывающие при исследовании постоянно изменяющееся взаимодействие органических, психологических и социальных условий (факторов). В данном случае все три условия рассматриваются как величины одного ранга, получающие свой акцент при определенных психических проблемах. Способ и объем участия различных факторов определяется конкретно на основе эмпирических данных для специфической проблемы. Биологические, психические и социальные условия понимаются как комплексные классы условий, которые непрерывно взаимно обусловливают психическое расстройство (проблему) в процессуальном взаимодействии друг с другом. Существенные признаки этой рамочной модели, в конечном итоге, состоят в том, что она:

- исходит из участия биолого-органических, психических и социокультуральных факторов и процессов,

- и постулирует комплексные интерактивные (а не только простые линейные) причинные отношения.

Слайд 63. Биопсихосоционоэтическая модель. Сближение между клинической психологией и медициной (психиатрией) происходило и в связи с изменением представлениий о модели психической болезни /расстройства – от «органической» до доминирующей на сегодняшний день «биопсихосоциальной» (Engel, 1979, 1980), на смену которой с неизбежностью Слайд 64. приходит «биопсихосоционоэтическая» модель (Залевский Г. В., 2005). В рамках этой модели любой феномен в объектном поле клинической психологии наиболее полно рассматривается как системный феномен с системной (причинной и непричинной) детерминацией, системной структурно-уровневой организацией (психический-функциональный, психологический-душевный, психологический-духовный) в их интимном и специфическом отношении с физическим, соматическим. Здесь, видимо, уместно вспомнить о призыве Гиппократа «лечить не болезнь, но больного», а также мысль Ювенала о том, что «желательно, чтобы в здоровом теле был здоровый дух»; здесь излишне, мне думается. приводить многочисленные примеры «здорового духа» при нездоровом теле, психическом – функциональном нездоровье, например, слепоглухонемые люди, душевного нездоровья при здоровом теле и здоровья функционального, например, люди с патологией характера или личности, духовного нездоровья при сохранности всех других уровней здоровья, например, психогенной депрессия и т. п.

Ноэтический (духовный, прежде всего, в общечеловеческом – светском его понимании) аспект этой сложной модели предполагает учет роли в сохранении здоровья или в его нарушении (болезни, расстройстве) высших сущностных проявлений человека – его системы ценностей и смыслов (Франкл, ). В практическом плане – при оказании психологической (психотерапевтической) помощи людям верующим оказывается эффективной и опора на «религиозную духовность», о чем свидетельствует православная и другие конфессиональные психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1998).

В то же время следует отметить, что этот аспект модели здоровья и болезни в рамках представлений о биопсихосоционоэтической их природе является еще довольно слабо разработанным, особенно в клинико-психологическом контекте (Залевский Г. В., 2005, 2006).

40.Первые периодические издания (журналы) и труды по клинической (медицинской) психологии и ее отраслям – их роль в развитии современной клинической психологии

Автор «Короткой истории КП», написанной в 1953 г., Роберт Уотсон считает, что клинические психологи удивительно аисторичны; Очень мало об этом высказано мыслей, мало написано о происхождении и развитии КП. Р. Уотсон также не подвергает сомнению то, что «она (КП) есть интегральная часть остального поля психологии».

Э. Кречмер «Медицинская психология (1922)».

«Основы общей и медицинской психологии» В. М.Мясищев, Б. Д.Карвасарский, С. С.Либих, И. М.Тонконогий (1968).

Лайтнер Уитмер: журнал «Психологическая клиника», в котором обсуждались вопросы, очень инновационные по тем временам. (Г. В.Залевский «К истории, состоянию и проблемам современной клинической психологии», СПЖ, в.10)

Хотя в США понятие КП вошло в обиход уже в начале 20 в., в немецкоязычных странах оно появляется только около середины столетия. В 1946 г. Гельпах издал книгу под названием «КП»; при этом он понимал под КП психологию соматических болезней (особенности психики и поведения при соматических заболеваниях). Начиная с 1950-х гг. в немецкоязычных странах появляются книги под названием «КП». Е. Штерн в 1950-е гг. выпускает в свет трехтомное пособие по КП; примерно в то же время выходит учебник по КП Мейергоффа. Первыми учебниками по КП, в которых это понятие соответствует сегодняшнему, можно считать труды Шрамля (1969, 1970). В этих учебниках вводится новое определение КП, выраженное через Психотерапевтические методы, близкие к психологии: «разговорная психотерапия» (клиенто-центрированная психотерапия» и «поведенческая терапия». (Перре, Бауманн «Клиническая психология»)

Книжно-издательская (первые труды, издательства).

1852 г. – первая книга по медицинской психологии, Лоцце.

1913 г. – «Общая психопатология», К. Ясперс.

1922 г. – «Медицинская психология», Э. Кречмер, с позиции конституционализма.

1924 г. – «Медицинская психология», П. Жане, психотерапевтическая традиция.

Периодические издания:

Ж-л «КП», Лайтмер Уитмер, 1907 г.

Ж-л «Патопсихология», 1912 г., Германия.

Ж-л «Анормальная психология и социальная психология», начало 20 века (10-15е гг.), США.

Ж-л «Невропатология и психиатрия», им. С. С.Корсакова.

«Психиатрия», Снежневский.

В своей книге «Объективная психология» (1907) Бехтерев Развивал идеи Павлова. Разрабатывая свою объективную психологию как психологию поведения, основанную на экспериментальном исследовании рефлекторной природы человеческой психики, Бехтерев, тем не менее, не отвергал сознание, включая, в отличие от бихевиоризма, и его в предмет психологии. Признавал он и субъективные методы исследования психики, в том числе и самонаблюдение. Бехтерев подчеркивал, что научнообъясняющая функция, содержащаяся в понятии рефлекса, основана на предпосылках механической и биологической причинности.

С. С. Корсаков – учредитель Общества невропатологов и психиатров, инициатор создания первого в России «Журнала невропатологии и психиатрии» (1901).

41.Психосоматика в структуре клинической психологии (роль психологического фактора в возникновении и течении соматических расстройств)

Психосоматическая медицина (психосоматика) — раздел общей патологии, изучает соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время. Раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь (поведение в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ) на психическое состояние.

В настоящее время термин имеет два значения: одно связано с его применением в области медицины, второе — к болезням, в которых важную роль играют психологические факторы.

В рамках биопсихосоциальной модели выделяются три аспекта в определении психосоматики:

Это научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, психологических и социальных факторов в норме и патологии;

Это собрание постулатов, заключающих в себе холистический подход в клинической практике;

Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования-взаимодействия.

Термин «психосоматика» предложил в 1818 году J. Heinroth, объяснял соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте.

Хотя термин «психосоматика» является новым, концепция, которую он отражает, стара. Гиппократ первым в своем учений о темпераментах сформулировал положение о единстве души и тела, высказал мысль о том, что болезнь представляет собой особую реакцию индивидуума на условия его жизни в среде.

Психосоматическая медицина: подход к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела.

Возврат к гиппократической т. зр. обозначился в конце XIX — начале XX в., был обусловлен достижениями в области нейрофизиологии и психиатрии.

Результаты нейрофизиологических исследований способствовали получению важных фактов о связях нервной системы с соматическими системами организма.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции S. Freud, который совместно с Brayer доказал, что «подавленный аффект», «психическая травма» путем «конверсий» м. проявляться соматическим симптомом. S. Freud показал возможность излечения соматических расстройств при неврозах с помощью психотерапии. Его исследования об истерическом (конверсионном) неврозе показали возможность проявления вовне болезненных расстройств не психическими, а соматическими симптомами.

Выделяют три этапа в развитии концепций психосоматической медицины:

В XIX веке: первично заболевают клетки организма, что влечет за собой поражение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения;

В нач. XX в.: убеждение о первоначальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры органов.

середина XX в.: возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что вначале появляются психические расстройства, влекущие за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патологией и, как следствие, поражением структуры.

Три национальных школы внесли вклад в разработку проблемы психосоматической медицины:

1) американская школа (F. Alexander, H. Dunbar, I. Weies, и G. Engel): теоретические основы психосоматики на основе психоаналитических концепций;

2) немецкая школа (W. von Krehl, von Weizsacker, von Bergman): разработка философских основ психосоматики,

3) отечественная школа: в основе изучения психосоматических расстройств - учение И. П.Павлова о ВНД.

К настоящему времени с учетом соотношения соматических и психических расстройств возможно выделение следующих вариантов:

— соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга;

— соматическое заболевание м. б. непосредственным признаком появления тех или иных психических расстройств (делирий у больного сыпным тифом, депрессии у больного карциномой, о которой он не осведомлен);

— предыдущий вариант, но с присоединением невротической или депрессивной реакции больного на возникновение соматической болезни (при инфаркте миокарда, СПИДе, лучевой болезни). Речь идет о «второй болезни» (по Г. Е. Сухаревой), или о нозогении, «нозогенной реакции» (по А. Б. Смулевичу);

— соматические и психические изменения вследствие генетических изменений или раннего постнатального поражения мозга (соматические стигмы при психопатиях, невропатиях, врожденном сифилисе);

— дезинтеграция соматического функционирования (вплоть до маразма) вследствие тяжелого психического заболевания (при прогрессивном параличе, фебрильной или гипертоксической шизофрении).

Составляющие психосоматических расстройств

А. Б.Смулевич: психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов - соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.

В соответствии со структурой психосоматических соотношений в рамках психосоматических расстройств выделяется континуум Патологических состояний:

Соматическая патология, усиленная расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психические расстройства.

Общие симптомы — проявления соматической патологии, воспроизводимые (дублируемые) по механизму атрибутивных атак (н-р, условно-рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ).

Психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.

Психосоматические соотношения, отнесенные к первому и второму вариантам (соматическая патология, усиленная конверсионными и другими психическими расстройствами; соматическая патология, дублированная атрибутивными соматоформными расстройствами), чаще всего наблюдаются при патологии внутренних органов, определяемой как психосоматические заболевания в традиционном «узком» понимании этого термина — ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний. В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматических расстройств, в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующие события.

Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований. Травмирующие события - одна из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль принадлежит личностным свойствам. Выделяется ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания.

Частота психосоматических расстройств высока и колеблется среди населения от 15 до 50%, а в общемедицинской практике — от 30 до 57%. Т. о., частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов (пол, возраст, место проживания, наличие или отсутствие вредных привычек и т. д.).

Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы.

Варианты психосоматических заболеваний.

Психосоматические расстройства: психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина;

Более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. Психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ.

МКБ-10 классифицирует психосоматические расстройства в следующих разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04—F07, соответствующие реакциям экзогенного типа, «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4—F44.7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50—F53).

Термин «психосоматика» имеет диагностическое и терапевтическое толкование. Исток - целостный подход к здоровью и болезням человека. Благодаря идеям о целостности человеческого организма, эволюции взглядов в медицине были выявлены и описаны сложные связи между социальными причинами, эмоциональным реагированием человека и состоянием его соматического здоровья.

В настоящее время психосоматический подход включает в себя различные школы и направления, отличающиеся как интерпретацией причин заболеваний, отнесенных к этой группе, так и методами их лечения.

Психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно, интегративно

Эмоции человека, изначально призванные мобилизовывать защитные реакции, теперь чаще подавляются, встраиваются в специальный контекст, а со временем извращаются и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.

Каноны древней медицины подразумевали неразделимость телесного и психического. Болезнь органа влияет на эмоциональное состояние человека, неотреагированные чувства способствуют заболеванию органа.

Варианты разделения психической патологии и здоровья

В широком смысле термин «психосоматика» - метод изучения и лечения больного человека, при котором учитываются не только биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различных социальных факторов. Высказывается т. зр. , что она является основной концепцией медицины, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое.

Влияние психического состояния на соматическое.

Психическое здоровье — одна из важнейших составляющих общего здоровья.

Критерии психического здоровья (по ВОЗ):

— осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

— чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

— критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

— соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

— способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

— способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;

— способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

В современном понятии психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью. Психосоматическая медицина начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно.

42.Лайтнер Уитмер и его вклад в развитие клинической психологии

Лайтнер Уитмер (Англ. Lightner Witmer, 18671956) — американский Психолог. Ввёл в обращение термин Клиническая психология. В 1896 году организовал первую психологическую клинику при Пенсильванском университете для обследования детей. Основание этой первой клиники психологической помощи означало сочетание академического и прикладного подходов, что и является характерной чертой клинической психологии.

В 1907 году Уитмер организовал и возглавил журнал, названный «Психологическая клиника» (Psychological Clinic). В том же году начал выходить и «Журнал аномальной психологии» (Journal of Abnormal Psychology), так что прикладные психологи имели два журнала для обмена идеями и данными исследований.

К 1915 году при американских университетах было учреждено около 20 психологических клиник. Некоторые из них оказывали также консультативную помощь студентам университетов, но основной упор делался на работу с детьми.

43.Психодиагностика в структуре клинической психологии – функции и задачи

Вопросы КП решались главным образом в сфере психодиагностики. Импульс для развития этой области дал Бине, один из создателей диагностики интеллекта. Во время обеих мировых войн значительно продвинулась вперед диагностика пригодности к строевой службе, что очень способствовало распространению диагностики в целом и, в частности, клинической диагностики.

Психодиагностика – Это область психологической науки и одновременно важнейшая форма психологической практики, которая связана с разработкой и использованием разнообразных методов распознавания индивидуальных психологических особенностей чка.

Термин «психодиагностика» в наст. время активно используется в психологии, педагогике, медицине.

Диагностика тесно связана с отраслями психологии, психометрикой и практикой использования психологических знаний. В психологии психодиагностика служит своеобразным мостом между наукой и практикой: наукой об индивидуальных психологических различиях и практикой постановки психологического диагноза. Психологический диагноз – это структурированное описание комплекса взаимосвязанных психологических свойств: способностей, мотивов, устойчивых особенностей личности. Поставленный диагноз может сопровождаться рекомендациями по развитию или коррекции изучаемых качеств и предназначается не только специалистам, но и самим обследуемым.

Вся диагностика, применяемая в КП делится на позитивную и негативную. Негативная – вид исследований, применяемых при различных состояниях, нарушениях как психического, так и соматического здоровья, целью которых является постановка диагноза, выявление патологических механизмов функционирования, акцентуаций и т. п., дифференциация их от других, похожих нарушений и состояний. Результаты негативной диагностики применяются в психиатрии, нейропсихологии, психокоррекции. Позитивная диагностика – выявление личностных (индивидуальных) особенностей психики чка, характера протекания некоторых его психических функций. Данные, полученные в этом виде диагностик, применимы во многих прикладных сферах (профессионально - трудовых экспертизах, индивидуальном и групповом консультировании).

Условно все виды диагностик, используемых в рамках КП делят на:

Клинические:

Дифференциально-диагностическую;

Топическую;

Диагностику структуры и степени выраженности нарушений психической функции;

Диагностику личностных особенностей пациента;

Диагностику аномалий развития в детском возрасте;

Экспертизы:

Военно-врачебная;

Врачебно-трудовая;

Судебно-психиатрическая;

Медико-педагогическая;

Реабилитационную;

Психокоррекцию.

Поскольку психопатологические проявления представляют собой результативное выражение скрытых изменений сложных мозговых процессов, то раскрыть характер лежащих в их основе нарушений мозговой деятельности нельзя на основании только анализа этих проявлений. Следствием этого стало изучение закономерностей нарушения мозговых процессов, структуры и природы психических заболеваний и патологических состояний мозга на всех уровнях в т. ч. и методами психологии. Т. о., экспериментально-психологическое исследование должно ответить на вопросы, как нарушено течение (структура) самих психических процессов.

Один из основных путей развития КП – экспериментальное изучение закономерностей измененного протекания психических процессов при различных патологиях мозга. Этот подход хар. критериями:

Экспериментальные методики не унифицированы, а явл. направленными на изучение нарушений определенного вида патологии психики (например, метод формирования искусственных понятий);

Методики строятся по принципу моделирования определенных ситуаций, требующих от пациента выполнения заданий, в процессе чего и появляются интересующие экспериментатора патологические явления (например, метод исключения предметов).

Наряду с прицельным применением диагностических методов сущ. и распространенный подход, основанный на использовании ряда стандартизированных методов (опросников, тестов). Эти методы не связаны с изучением структуры самих психических процессов, а направлены на установление и определение выраженности свойств и особенностей психики и ряда др. характеристик. Условно их делят на интеллектуальные (Бине, Векслер) и личностные (Роршах, ТАТ).

44. Психодинамическая традиция (3. Фрейд и психоанализ) в развитии клинической психологии

Психодинамическая традиция. Помимо институциональной и психометрической традиций на развитие клинической психологии оказала значительное влияние и «динамическая традиция в психологии», основывающаяся на концепции «психодинамизма». Хотя «психодинамизм» трудно определить как последовательную точку зрения, одно в этой концепции признается всеми ее сторонниками - центральная роль понятия «мотивации». Большое число мотивационных факторов — осознанных и неосознанных желаний, стремлений, тенденций, комплексов, чувств разочарования, отчаяния, тревоги и т. д. — рассматривается как главная причина тех или иных особенностей поведения в норме и патологии.

Динамическая традиция в психологии связана, прежде всего, с именами членов так называемой “Бостонской группы” (США), которая провозгласила “новую психологию,” – William James, G. Stanley Hall, в Европе - с именами Wilhelm Wundt (Германия), Sigmund Freud (Австрия), Кarl G. Yung (Швейцария), Pjier Jane (Франция), Н. Н.Ланге, В. М.Бехтерев (Россия).

Влияние Вильяма Джемса оказывалось через его «Принципы психологии» („Principles of Psychology“,1890). Термин «динамическая» Джемс употребил, чтобы показать отличие его точки зрения на предмет психологии от структуралистского подхода Титченера. Как справедливо отмечает Р. Уотсон, влияние Джемса на клиническую психологию шло не через конкретные его работы в этой области, а через плодотворность (и противоречивость) характера его мышления, через «защиту нерегламентированных идей», (Watson, 1953, 325). Правда, к более конкретным заслугам В. Джемса перед клинической психологией следует отнести его поддержку Клиффорда Бирcа (Clifford. W.Beers), чья книга „A Mind that found itself“ («Сознание, которое нашло самое себя») (1908) очень сильно повлияла на будущее развитие психогигиенического движения (mental hygiene movement).

Слайд 21. Решающее влияние на развитие клинической психологии оказали идеи Зигмунда Фрейда (Sigmund Freud , 1856-1939), благодаря которым она вышла далеко за рамки первых клиник. Хотя работа Фрейда в области психоанализа изумила и возмутила «истеблишмент» психологии и американскую публику (после его лекций в 1909 году), его идеи дали клиническим психологам первые приемы психоаналитической терапии.

Поэтому вполне справедливо мнение о Зигмунде Фрейде как о втором отце клинической психологии. Изначально, как и Крепелин, естественно-научно ориентированный, он развил психоанализом комплексное учение о расстройствах и терапии, а также феноменолого-герменивтическую исследовательскую перспективу. Начиная с «Исследований истерии» (1895, совместно с Брейером), Фрейд предложил психогенетическую теорию невротических расстройств, которая оказала влияние одновременно на диагностические и клинико-психологические подходы и сформировала самостоятельный психологический фундаментальный подход. «Основополагающие положения психоанализа стали для нас настолько само собой разумеющимся, что мы позабыли почти их психоаналитическое происхождение (Pongratz, 1977, 32): к ним, например, можно отнести значение социокультурного влияния и психогенетическую перспективу возникновения психических расстройств, а также введение беседы как средства психотерапии и подчеркивание фундаментального значения для терапевтических изменений психотерапевт-клиент отношений».

Нельзя недооценивать и косвенного влияния психоанализа, поскольку большинство клинико-психологических подходов возникли и были разработаны в противопоставлении и отграничении от психоанализа, как, например, клиент-центрированная терапия Роджерса, поведенческая терапия, гешталь-терапия и семейная терапия.

Пытаясь из разрозненных наблюдений и гипотез построить целостную картину невротического заболевания, Фрейд вспомнил случай, рассказанный Брейером и впоследствии ставший широко известным как «случай Анны О.». Пациенткой Брейера (установлено, что ее подлинное имя — Берта Паппенгейм) была молодая женщина, страдавшая расстройством мышления и речи, нервным кашлем и параличом ног. С помощью гипноза Брейеру удалось добиться воспроизведения больной тревоживших ее образов и фантазий. Оказалось, что травмировавшие ее психику переживания были связаны с болезнью и смертью отца. По мере того как пациентка заново переживала травмировавшую ее ситуацию, болезненные симптомы постепенно исчезали. На этом основании Брейер сделал вывод, что болезненный симптом является заменителем подавленного импульса. Суть предложенного им нового метода лечения истерии, названного катарсическим (от гр. «катарсие» — очищение), состояла в том, чтобы заставить больного вспомнить, осознать и тем самым разрядить подавленный психический импульс.

Фрейд решил проверить этот метод и вскоре уже мог привести несколько аналогичных случаев из собственной практики. В 1895 г., обобщив накопленный опыт, Брейер и Фрейд опубликовали совместную работу «Этюды по истерии» (в русском издании «Очерки истерии»). Книга вышла тиражом всего 800 экземпляров и не привлекла внимания специалистов, хотя в ней впервые была предпринята попытка установить связи неврозов с неудовлетворенными влечениями. В дальнейшем из-за разногласий соавторов по поводу механизмов истерии, роли сексуального фактора и по другим причинам произошел разрыв их почти пятнадцатилетней дружбы.

Последующий этап научной деятельности Фрейда проходил, по его собственному признанию, «в блестящей изоляции». Коллеги фактически бойкотировали его, поскольку развиваемая им теория сексуальности слишком далеко выходила за рамки привычных воззрений. Но именно в этот период были разработаны основные положения психоанализа — новаторского учения, перевернувшего традиционные представления о душевной жизни.

Понятие «психоанализ» Фрейд впервые употребил в 1896 г. в докладе «Этиология истерии». Первоначально он называл так метод терапии, направленный на выявление скрытых причин психических отклонений. Позднее так стали называть всю систему теоретических воззрений Фрейда.

Пытаясь раскрыть механизмы возникновения неврозов, Фрейд обратил внимание на болезненные последствия неудовлетворенных влечений и не отреагированных эмоций. Эти разрывающие единство сознания стремления и аффекты, о существовании которых сам больной и не подозревал, были восприняты Фрейдом как главное свидетельство существования бессознательного — столь же и даже более влиятельной сферы психики, сколь и сознание. Поскольку содержанием бессознательного в большинстве случаев оказывалось нечто неприятное для больного, неприемлемое с точки зрения социальных и нравственных норм, Фрейд предположил, что бессознательный характер этих психических сил обусловлен особым защитным механизмом, получившим название «вытеснение».

Согласно Фрейду, механизм вытеснения подобно плотине ограждает сознание от потрясений, вызванных столкновениями с тягостными воспоминаниями, недопустимыми влечениями и импульсами. Но и в бессознательном состоянии эти влечения сохраняют заряд психической энергии и потому могут прорываться в виде патологических симптомов. Таким образом, на первом этапе развития теории психоанализа бессознательное представлялось как тождественное вытесненному. По мере развития психоанализа представления Фрейда о бессознательном уточнялись и усложнялись. Из случайного чужеродного фактора бессознательное превратилось в неотъемлемую часть психического аппарата всякого человека. Бессознательное — это кипящий котел страстей и инстинктов, рвущихся наружу с целью получения разрядки. В замаскированном виде бессознательное обнаруживает себя то в патологических симптомах, то в таких проявлениях обыденной жизни, как сновидения, шутки, обмолвки и т. п., то в преобразован- ном творческом виде «как культурные, художественные и социальные ценности человеческого духа».

Еще в 1897 г. Фрейд приступил к систематическому самоанализу сновидений и принял решение написать работу о снах и сновидениях. Книга «Толкование сновидений» увидела свет в 1900 г. Публикация этой работы не вызвала интереса в научных кругах (тираж 600 экземпляров был распродан за 8 лет; ныне столько же экземпляров этой книги продается в США и Европе ежемесячно). Но сам Фрейд считал ее «поворотным пунктом».

В 1898 г. Фрейд начал разработку проблемы юмора, которую исследовал на основе собственной коллекции еврейских анекдотов. Впоследствии результаты его изысканий воплотились в работе «Остроумие и его отношение к бессознательному» (1905).

В 1901 г. Фрейд опубликовал книгу «Психопатология обыденной жизни» — наиболее популярную и известную работу по психоанализу. В ней на основе теории вытеснения он показал, что неосознаваемые мотивы обусловливают поведение человека в норме и патологии, а различного рода ошибочные действия (оговорки, описки, забывание имен и названий и т. п.) свидетельствуют о наличии бессознательных мотивов и могут быть использованы в целях диагностики и терапии.

В 1902 г. Фрейду было присвоено звание профессора. В том же году, стремясь преодолеть бойкот и изоляцию, он организовал «Общество психологических сред», призванное обеспечить обмен идеями и консолидацию сторонников психоанализа. Первоначально это был дискуссионный кружок, который лишь через несколько лет обрел статус научного общества. В 1903 г. у Фрейда, наконец, появились первые ученики — Пауль Федерн, Вильгельм Штекель и др., которые сыграли значительную роль в исторической судьбе психоанализа. В 1904 г. идеи Фрейда привлекли внимание группы швейцарских психиатров: Э. Блейлера, М. Эйтингона, К. Абрахама, К. Г. Юнга, — которые обратились к ним как к перспективному учению и психотерапевтическому методу, В 1907 г. состоялись первые встречи Фрейда со швейцарскими коллегами, положившие начало слиянию венской и цюрихской школ психоанализа. В 1908 г. в Зальцбурге состоялся I Международный психоаналитический конгресс, объединивший сторонников психоанализа. В 1909 г. начал выходить первый психоаналитический журнал. Его издателями выступали Блейлер и Фрейд, редактором — Юнг.

В том же году по случаю двадцатилетнего юбилеем Университета Кларка в Вустере (штат Массачусетс, США) Фрейд был приглашен его президентом Стэнли Холлом принять участие в торжествах и прочитать ряд лекций. Вместе с ним в Америку отправился Карл Юнг и Шандор Ференци. Трое путешественников прибыли в Нью-Йорк в воскресенье 27 сентября 1909 г. Ступив на американскую землю, Фрейд произнес знаменитую фразу: «Они и не подозревают, что я привез им чуму!»

В Вустере Фрейд прочитал на немецком языке пять лекций перед аудиторией, которая слушала его очень внимательно, несмотря на то, что многие были разочарованы отсутствием пикантных откровений на сексуальную тему. В лекциях Фрейд кратко обрисовал историю происхождения психоанализа, основные результаты исследований сновидений, остроумия и ошибочных действий, теорию сексуальности и психотерапевтические методы. Текст лекций был опубликован год спустя в Американском психологическом журнале».

Обнадеживающей была и встреча с Уильямом Джемсом, который произвел на Фрейда большое впечатление и который вместо прощания сказал ему: «Будущее психологии зависит от вашей работы» ( ). Университет Кларка присвоил Фрейду звание почетного доктора, что глубоко тронуло его, поскольку явилось первым официальным признанием его работы.

Последующие годы характеризовались противоречивыми тенденциями. Консолидации психоаналитического сообщества сопутствовали начавшиеся распри, приведшие к отходу от психоанализа некоторых недавних сподвижников Фрейда. В 1911 г. последовал разрыв с А. Адлером, который Фрейд очень болезненно переживал. Вскоре ряды психоаналитического движения покинул Юнг. Теоретические расхождения и впоследствии порождали постоянные противоречия в стане психоаналитиков.

Фрейду и самому приходилось вносить коррективы в свою теорию. События Первой мировой войны продемонстрировали ограниченность объяснительных принципов психоанализа. Военные, вернувшиеся из окопов, терзались совсем иными переживаниями, чем венские буржуа конца XIX в. Фиксация новых пациентов Фрейда на психических травмах, связанных с тем, что им пришлось заглянуть в глаза смерти, послужила основанием версии об особом влечении, не менее сильном, чем сексуальное, — влечении к смерти. Это влечение | Фрейд обозначил древнегреческим понятием Танатос — как антипод Эросу — силе любви.

Наряду с социальными обстоятельствами у Фрейда имелись и личные мотивы обращения к этой проблеме. Страстный курильщик, выкуривавший до 20 сигар в день, он был поражен раком гортани. Но, мужественно перенося одну операцию за другой, он продолжал упорно работать. Его идеи обретали все большее признание, к ним с интересом относились многие выдающиеся деятели культуры, с которыми Фрейд часто встречался, вел оживленную переписку.

После прихода в Германии в 1933 г. к власти нацистов началось свертывание психоаналитического движения в Европе. Во время печально известного книжного аутодафе в Берлине труды Фрейда как «еврейская порнография» были подвергнуты публичному сожжению «во имя благородства человечества». Получив известие об этом, он горько пошутил о прогрессе человечества:

«В прежние времена они сожгли бы меня, а теперь сжигают лишь мои книги». Впрочем, там, где жгут книги, как правило, кончают тем, что сжигают людей. Именно такая судьба постигла впоследствии сестер Фрейда.

В первый же день после присоединения Австрии к нацистской Германии Фрейд был заключен под домашний арест, его квартира подвергнута обыску, а дочь Анна вызвана на допрос в гестапо. Казалось, судьба ученого предрешена. Однако стараниями влиятельных последователей после уплаты выкупа в 100 000 австрийских шиллингов Фрейду вместе с женой и дочерью Анной было разрешено покинуть Австрию. Семья обосновалась в Лондоне, где, несмотря на прогрессировавшую болезнь, Фрейд продолжал напряженно работать, встречался с деятелями науки и искусства, в частности с Сальвадором Дали. Однако мучения становились нестерпимыми. 23 сентября 1939 г. личный врач Фрейда Макс Шур по его просьбе оборвал его страдания двумя отравляющими уколами. Концепция Фрейда по сей день вызывает противоречивые суждения и оценки. Однако не подлежит сомнению та исключительная роль, которую венский мыслитель сыграл в становлении наук о человеке, в том числе и в клиническую психологию.

Несмотря на всю критику в свой адрес, недостаток научной строгости и некоторую методологическую слабость, фрейдовский психоанализ продолжает оставаться влиятельной силой в современной психологии. В 1929 году Е. Дж. Боринг писал в своем учебнике под названием «История экспериментальной психологии» (A History Of Experimental PsyCHology), что психология не может выставить ни одного мыслителя ранга Дарвина или Гельмгольца. Двадцать один год спустя, во втором издании того же учебника, он пересмотрел свое мнение. Характеризуя произошедшие за это время в психологии события, с чувством неприкрытого восхищения Фрейдом, он пишет: «Теперь мы с уверенностью можем оценить его как величайшего новатора, подлинного проводника духа времени, сумевшего достроить здание психологии, введя в нее принцип бессознательного... Вряд ли кому в течение, по крайней мере, последующих трех столетий удастся написать историю психологии без упоминания имени Фрейда. А это и есть подлинный критерий величия: посмертная слава» (Boring. 1950, 743, 707.)

Слайд 22. В интеллектуальной истории взрыв, произведенный Фрейдом, может быть сравним лишь с открытиями Дарвина, сделанными несколькими поколениями раньше. Интеллектуальный воздух, которым мы дышим, насыщен категориями учения Фрейда.

Поль Розен

Психоанализ, представляемый в качестве нового метода лечения некоторых неврозов, на самом деле лишь опошляет, унижает, разрушает. Бессознательное являет собой лишь поле руин, где откладываются все нечистоты разума. Такова доктрина еврея Фрейда, которая может быть принята лишь нацией ненормальных и произвести фурор только в обществе, где все помыслы разума угасли и жизнь разворачивается между двумя полюсами: от борделя до дома умалишенных, проходя через биржу.

Альфонсо Петруччи

Зигмунд Фрейд – великий подвиг одного, отдельного человека - сделал человечество более сознательным; я говорю более сознательным, а не более счастливым. Он углубил картину мира для целого поколения; я говорю углубил, а не украсил. Ибо радикальное никогда не дает счастья, оно несет с собою только определенность. Но в задачу науки не входит убаюкивать вечно младенческое человеческое сердце все новыми и новыми грезами; ее назначение в том, чтобы научать людей ходить по жесткой нашей земле прямо и с поднятой головою.

Стефан Цвейг

Таковы лишь некоторые из множества противоречивых суждений и оценок, которых удостоился психоанализ и его создатель — Зигмунд Фрейд. Однако сам пафос полемики вокруг имени Фрейда, не стихающей и по сей день, свидетельствует о том, что из всех психологов именно Фрейду принадлежит определяющее влияние на общественное сознание нашей эпохи. Несомненны заслуги Фрейда в развитии и психоинтервенционной традиции в клинической психологии, о которой мы будем говорить ниже, поскольку его психоанализ – это и психотерапия.

45. Поведенческая и когнитивная клинико-психологические модели в современной клинической психологии

Поведенческая модель. Поведенческая терапия за довольно короткое время заняла значительное место, как в научном исследовании, так и в клинической практике. В то время как понятие поведенческая терапия впервые вошло в общедоступную литературу благодаря Айзенку, Вольпе и др., сегодня число исследований в этой области вряд ли поддается обозрению. Поведенческая терапия, по мнению многих специалистов, сегодня, несомненно, является доминирующим подходом в англо-американской и в немецко-говорящей клинической психологии. Быстрое развитие произошло одновременно в разных областях. Были созданы многочисленные терапевтические методы, разработаны исследовательские стратегии, открыты сферы применения, введены диагностические и технические средства помощи, а также разработана теоретико-поведенческая модель психических расстройств. Под обозначением «поведенческая терапия», с одной стороны, понимается в узком смысле психотерапевтические приемы, с другой – в широком смысле - это общая клинико-психологическая теоретико-поведенческая модель. Поскольку теоретико-поведенческая модель включает в себя большое число подходов, предложенных различными лицами, то иногда говорят во множественном числе о «поведенческих терапиях».

Основные допущения. Характерными признаками теоретико-поведенческой модели являются: ориентация на понятие поведение, функциональный анализ условий, обоснование теоретических оснований и оснований применения, а также концепции расстройства.

Понятие поведения. Прежде всего, ранняя поведенческая терапия пыталась самостоятельно концентрироваться прямо на наблюдаемом «открытом» поведении клиента. Это было методологически обоснованно, поскольку психические процессы нужно было понять как можно более однозначно, что облегчало их описание, объективирование и валидизацию как переживания человека. Теоретико-поведенческие концепции характеризуются сильным старанием описать психические расстройства и терапевтические процессы как можно точно в их проявлениях, в их динамике в связи с обстоятельствами, в которых они имеют место (дескриптивный анализ), и они характеризуются от осторожной до скептической позицией относительно объяснимости и проникновения во внутренние состояния и процессы. Этот Методологический бихевиоризм Следует отграничить от позиции Аналитического бихевиоризма, Согласно которой все субъективные процессы и качеством, и количеством имеют эквиваленты в наблюдаемом поведении и поэтому могут быть поняты объективно. В связи с необоснованностью аналитико-бихевиоральной позиции сегодня, по сути, сохраняется лишь методологическая позиция. Тем не менее, все еще можно заметить следы аналитического бихевиоризма, например, когда диагностика опирается преимущественно на наблюдаемое поведение (что слышится в выражении «поведенческий анализ»), но оцениваются внутренние процессы, или когда пытаются добиться терапевтических изменений сначала через влияние на поведение.

С понятием поведения тесно связан ориентир на телесные условия и процессы. Это имеет, прежде всего, три последствия: во-первых, телесные реакции (например, психофизиологические или психовегетативные реакции при страхах) рассматриваются как существенная часть поведения, которая учитывается при описании, объяснении и терапии психических расстройств; во-вторых, соматические факторы рассматриваются как существенные предпосылки и детерминанты поведения (например, преходящие или длительные состояния истощения, заболевания, телесная конституция, дефекты, а также вообще неврологические, физиологические, эндокринологические и т. д. особенности человека); в-третьих, привлекаются для объяснения поведения человека также поведенческо-биологические знания (например, из эволюционной теории, сравнительного исследования поведения – от этологии до экспериментальных исследований животных). Плодотворными являются такие этологические исследования при выяснении вопроса, почему люди реагируют на определенные ключевые стимулы страхами, навязчивостями или социальным бегством. Тем самым теоретико-поведенческая модель является той из клинико-психологических программ исследования, которая сильнее всего учитывает биологические и соматические факторы.

Функциональный анализ условий. Почему кто-то испытывает страх перед экзаменами, и почему он или она не избавляется от этого страха, находит свое объяснение в рамках теоретико-поведенческой модели через точное наблюдение и анализ функциональных условий. Другими словами, осуществляется поиск закономерных «если…тогда»-взаимосвязей с учетом того, что человеческое поведение находится в функциональной взаимосвязи со средой, т. е. находится под влиянием условий среды. При этом анализе значительную роль играет то, а именно какие события поведению предшествовали и какие за поведением следовали (антецедентные и сукцедентные условия). Допускается, что благодаря анализу этих событие-поведение секвециям может быть объяснено поведение человека, а также его мотивы, атрибуции и т. д.

Встречное базисное и теоретическое и прикладное обоснование и эмпирическая проверка. В ее историческом развитии поведенческая терапия является, прежде всего, клинико-психологическим применением теорий научения. Она была определена, например, как «попытка изменения способов поведения и эмоций человека в процессе терапии с использованием законов современной теории научения» (Eysenck, 1964, 1). И автор имел в виду под «современной теорией научения» именно принципы классического и оперантного обусловливания.

Основателями этого основополагающего ориентира считаются поэтому, прежде всего, русские ученые И. П.Павлов (1849-1936) и В. М.Бехтерев (1857-1925), а также американцы Дон Уотсон (1878-1958) и Буррус Скиннер (1904-1990). Принципиально новым в этой концепции было то, что впервые была предпринята попытка применить психологическую базовую теорию к описанию, объяснению и терапии психических расстройств. Эта базовая ориентация на обоснование клинико-психологической практики посредством психологических теорий характеризует эту модель и сегодня, правда с тремя расширениями:

- Во-первых, теоретико-поведенческая модель опирается не только на теории научения, но и на целый ряд других теорий, прежде всего, например, когнитивных и интерперсональных (теории социального научения, атрибуции, переработки информации, самореализации и т. д.).

- Во-вторых, для исследовательских программ характерна эмпирическая ориентация, т. е. эмпирическая реальная достоверность моделей расстройств и терапии считаются важным масштабом и коррективом для научного и практического развития. Обосновать эмпирически – является важным компонентом при этом теоретико-поведенческого моделеобразования, включая теоретические объяснения, технологические обоснования и прогнозы, вплоть до оценки терапевтических программ в практике. Решающим оценочным фактором клинико-психологической практики всегда является при этом результаты эмпирической экспертизы.

-В-третьих, клиническая практика тоже может развивать самостоятельные принципы и технологии и предоставлять теории ценные импульсы. Тем самым в обоснование практики делают вклад не только психологические базовые теории, но и сама практика существенно способствует развитию теорий. Это справедливо особенно для развития специфических моделей расстройств и терапевтических программ. Тем самым в теоретико-поведенческих исследовательских программах твердо укоренился обмен между психологическими базовыми теориями и прикладными теориями.

Концепция расстройства. Теоретико-поведенческая концепция расстройства исходит из того, что расстройства проявляют себя в замечаемом со стороны поведении, различия между лежащим в основании заболеванием и симптоматикой не рассматриваются. Поскольку поведение всегда рассматривается во взаимосвязи с окружающей средой (см. функциональный анализ условий), то предпринимается попытка проблематичное поведение человека рассматривать во взаимосвязи с историей научения и выявлять запускающие и удерживающие проблему условия. При этом пытаются установить способности и умения человека, чтобы использовать его сильные стороны в научении, знаниях и поведении. Имеющие место дефициты устраняются посредством целенаправленного тренинга, например, посредством упражнений социальных и коммуникативных умений и навыков у лиц с социальными страхами, психическими /интеллектуальными проблемами или при реабилитации бывших шизофренических пациентов. Терапия в данном случае ориентирована – в отличие от психоаналитической или гуманистической терапий – в редких случаях на личность, но, как правило, на «поведение в ситуациях», на социальный и жизненный контекст клиента (например, на интеракцию с другими людьми, на профессиональную или семейную жизненную ситуацию) или может даже концентрироваться на формирование среды (например, тренинг родительский или близких, коррекция профессиональной ситуации).

Антропологические допущения. Теоретико-поведенческий подход исходит из индивидуум-среда-отношений, при котором поведение по существу проявляет себя как функция средовых условий, в то время как активное влияние личности на ее среду практически не учитывается. Бандура (1986) характеризует это представление как «монодирективный детерминизм». Человеческое поведение односторонне направляется средовыми условиями. Соответственно, антропологические представления этой концепции ближе «модели робота», чем «модели пилота»: человек реагирует на силы среды, вместо того, чтобы активно формировать свою среду согласно своим целям и представлениям, человеческое поведение представляет собой «ответ» на стимулы и последствия. Исторически это можно понять как ответную реакцию, правда, тоже как крайность, на психоаналитические представления. Последние игнорируют влияние актуальных условий жизненного контекста и вместо этого акцентируют внимание на детерминации человеческого поведения внутренними побудительными силами. Как в теоретико-поведенческой, так и в психоаналитической модели слишком слабо учитывается самоопределение человека, которое в «пилот-моделях» занимают центральное место. В них исходят из того, что человек решает, какое поведение он реализует, с какими ситуациями он хочет встретиться и как активно будет влиять на среду.

Методология. Методологически теоретико-поведенческая модель в первую очередь ориентирована на эксперимент, благодаря которому и возможно причинное объяснение взаимосвязей. Крайняя позиция некоторых сторонников этой модели состоит в том, что соответствующие знания дает только эксперимент, что и терапия в каждом конкретном случае тоже должна рассматриваться как эксперимент: гипотеза на диагностической фазе, планомерная интервенция и оценка эффекта, верифицирующих или нет начальные предположения.

Трудности, прежде всего, в том, что исследование и терапия преследуют разные цели. Первый – получение новых знаний, которые строятся уже на известных знаниях, и которые приобретаются через варьирование и контроль за условиями. Терапия, напротив, во всех этих возможностях очень ограничена.

Методологическая позиция позволила даже пытаться перенести результаты экспериментов на животных в область терапии человека, например, результаты экспериментов Вольпе с кошками («невротические расстройства»).

Эти и другие ограничения экспериментального исследования в клинической психологии привели к тому, что, исходя из его объяснительного потенциала, оно остается желательными, но, тем не менее, часто должно быть заменено другими эмпирическими источниками познания.

К дискуссии. Уже в конце 60-х годов поведенческие терапевты в большинстве своем оставили радикальные поведенческие позиции, но первоначальное обоснование поведенческой терапии теориями научения упрямо держится до сегодняшнего дня. Против теоретической ориентации ранней поведенческой терапии, основанной на обуславливании, говорит, прежде всего, то, что множество различных процессов научения не позволяют так просто их редуцировать лишь к двум простейшим формам научения. К тому же проблематичной является и возможность перенесения элементарных определений «стимулов» и «реакций», которые частенько апробированы в экспериментах с животными, на сложные структуры человеческих психических процессов.

Противоречивость бихевиорального объяснительного подхода проявляет себя особенно при том бихевиорально-терапевтическом подходе, который оперирует концепцией самоконтроля: самоконтроль необходим при таких психических проблемах, которые «обладают самоподкрепляющим потенциалом», например, при зависимом поведении (злоупотреблении алкоголем, наркотиками, лекарствами, едой, курением и т. д.) и при выраженном поведении избегания (страх и, прежде всего, фобии). Программы самоконтроля исходят из того предположения, что человек намеренно и планомерно ориентирует свое поведение на представления цели и в смысле этих представлений может его изменять. При этом процессы самонаблюдения, самооценки и самоусиления играют центральную роль во внутренней регуляции собственного поведения. Лишь реконструкция этих подходов на основе эпистомологической модели субъекта (субъектной модели) может объяснить противоречия, которые рождают программы самоконтроля внутри теоретико-поведенческой модели.

В своей емкой книге о принципах поведенческой модификации Бандура (1969, 63) выступает, как против бихевиоральной, так и против психоаналитической позиции: «…человек – это ни интернально побуждемая система и ни пассивно реагирующее на экстернальную стимуляцию существо». Бихевиоральная позиция в дальнейшем обогащалась, прежде всего, когнитивными и социальными (т. е. «интерперсональными») концепциями, которые привели в результате усилий по интеграции различных развитий к более основательному пониманию теоретико-поведенческой модели и поведенческой терапии. Привлечены были, прежде всего, когнитивные процессы регуляции внимания, решения проблем и целенаправленного мышления, переработки информации, мотивации, ожиданий самоэффективности и т. д., а также научение через наблюдение, символические и интерперсональные сравнения. Сегодня можно больше говорить о социально-когнитивной поведенечской терапии. Поэтому современную поведенческую терапию можно характеризовать следующим образом:

- Базисом поведенчески-терапевтического знания являются знания, добытые из систематического эмпирического исследования и связывающие основания психологического знания с их применением.

- Биопсихсоциальная ориентация: принципиально исходит из взаимоотношений между биолого-соматических, психических и контекстуальных условий, которые должны учитываться при этиопатогенезе и терапии.

- Ориентация на изменения: процессы человеческих изменений следует понимать особенно дифференцированно.

- Систематическое и целенаправленное лечение: идентификация проблемы (диагностика) – интервенция – оценка.

- Ориентация на специфичность расстройства: развитие концепций расстройства и терапии для специфических расстройств.

Слайд 69. Когнитивная модель. Уже к началу 60-х годов появились вместе с «рационально-эмотивной терапией» А. Эллиса (1962) и «когнитивной терапией» депрессий А. Бека (1963) первые когнитивно ориентированные психотехнологии, которые одновременно также представляли модели возникновения психических расстройств. Оба модельных представления были важными предтечами и первопроходцами когнитивного подхода внутри клинической психологии. Эта модель затем дала много решающих импульсов для этой дисциплины. Можно с полным правом утверждать, что за последние десятилетия когнитивный подход стимулировал появление многих идей. Огромный научный потенциал виден, благодаря тому, что из когнитивной перспективы внесен вклад, по существу, в центральные клинико-психологические темы, как-то: регуляция действием и поведением, переработка информации, концепция Я, понимание эмоций, восприятие социальных отношений, а также темы из психологии развития. Подверглись исследованию, например, значение инсайта, знания (рациональные и иррациональные), убеждения, ожидания, предопыт, объяснения, атрибуции значений, самовосприятие и самооценка, способности преодоления, восприятие ситуаций, среды и других лиц, планы, постановка целей, осознанная, автоматизированная и неосознанная переработка информации, решение проблем и т. д. Специфические теории расстройств уже не могли обойти стороной необходимость учета когнитивных процессов при объяснении и терапии психических расстройств. Одновременно когнитивные теории смогли взять на себя важную функцию мостов, чтобы установить связи между различными клинико-психологическими моделями и стимулировать интегративные подходы. Примерами тому могут служить теории переработки информации и когнитивных схем, которые послужили мостом между психоаналитическими и когнитивными теориями. Теории решения проблем посредничают между теоретико-поведенческими и когнитивными подходами. Стресс - и копинг-теории связывают между собой бихевиоральные, соматические, интерперсональные, когнитивные и эмоциональные аспекты. Интегративный потенциал когнитивных моделей еще далеко не использован полностью. Объединенные в когнитивной модели теории очень разнослойные (разноуровневые). Это связано, между прочим, с тем, что содержание ее заполняется из разных источников: из междисциплинарной «когнитивной науки», из нейронаук, из теории науки, из различных психологических базовых дисциплин, а также из клинико-психологических подходов к определенным психическим расстройствам (например, депрессивных расстройств, эмоциональных расстройств), а также психотерапий (например, РЭТ, гипнотерапия).

Базовые допущения. Общий базис различных когнитивных теорий – это два постулата об отношениях между индивидуумом и средой. Первое допущение говорит, что люди, направляемые их знаниями и целями, влияют на свое окружение активно, формируя его. Второе допущение гласит, что среда влияет на переживание и поведение человека в меньшей степени прямо и непосредственно, но, прежде всего, через его воспринятую и значениями наполненную субъективную реальность - человек «конструирует» свою реальность. Это допущение обозначается как «когнитивный конструктивизм». В целом когнитивная модель отражает представление о познающем и рефлексирующем человеке. Содержательно процессам постановки целей, восприятия, знания, оценивания, объяснения и т. д. придается очень большое значение для развития и изменения психологических проблем. Чтобы выразить постановку акцентов и при обозначении нарушенного переживания и поведения, в большинстве случаев ведут речь не о «расстройстве» или «бросающемся в глаза», а о психологических проблемах.

Одним из основателей точки зрения, что люди реагируют, прежде всего, на ими же «конструируемую» реальность, является Д. Келли (1955): «Процессы человека регулируются психологическим способом, которым он антиципирует события». Субъективная реальность конструируется человеком и формулируется в более или менее ясно «личностных конструктах», с помощью которых человек пытается понять самого себя и мир и их преодолеть. Конструкты служат человеку, как и исследователю, для понимания среды (или предмета исследования); они сравнимы с гипотезами, которые могут быть модифицированы опытом. Проблемы способности приспособления человека к своей среде, между прочим, возникают благодаря тому, что конструкты находятся в противоречии друг к другу, или что отдельные конструкты изменяются таким образом, который нарушает общую систему. На основании этих допущений становятся возможными различные способы реконструирования и оказания помощи. Таким образом, эта теория, которая возникла еще до «когнитивного поворота» в психологии, предоставляет важные основания для более поздних когнитивно-клинических подходов.

В когнитивном конструктивизме допускается, что люди добывают их знания активно и антиципаторно, конструируя свое восприятие окружающего мира согласно своим предзнаниям, своему опыту, своим убеждениям и т. д. Воспринятое понимается как результат конструированной индивидуумом активности. Только маленькая часть этих конструирующихся когнитивных порядковых процессов осуществляется осознанно, в то время как большая часть протекает «молча», ниже порога осознавания. Эта конструктивисткая точка зрения представлена в клинической психологии и психотерапии не только в рамках когнитивной модели, но также внутри интерперсональной модели, например, в системной терапии. Постулируется, что все восприятия и когниции представляют собой активные конструкции человека, которые не говорят о реальности, и что все познание справедливо по отношению к познающему субъекту, говорится о радикальном конструктивизме. В связи с этим конструктивизму ставится вопрос, какие восприятия в каком объеме конструируются человеком, и насколько сильно они связаны с реальностью. Клинико-психологически этот вопрос является осробенно релевантным тогда, когда надо решать, насколько эти конструкции действительности человека являются адекватными и понятными: являются, например, негативные убеждения, которые имеет депрессивная пациентка относительно себя и ее опыта, реалистичными или нет. Эллис представляет в связи с этим рационалистическую позицию, когда он рассматривает иррациональность убеждений как решающую причину психических расстройств.

Переработка информации. Как происходит искажение восприятия реальности? Почему неприятные события вспоминаются реже? Как приобретаются определенные убеждения (о собственной личности, о социальных отношениях, о видении мира), и почему они так упорно оберегаются? Почему отдельные ситуации в детстве или единичные события в жизни человека приобретают такое значение для его субъективного жизненного процесса? Почему опять же другой опыт остается неосознанным? Почему депрессивные люди не хотят расстаться с мыслью, что они сами во многом недееспособны и что их настоящее и будущее не оставляет им никакой надежды? Подходы в рамках переработки информации порой выступают даже как самостоятельная «парадигма» для клинической психологии.

Многие из этих вопросов находятся во взаимосвязи с неосознаваемыми процессами переработки информации. Понимание неосознаваемых процессов частенько связывают с психоанализом как наиболее влиятельной теорией, с ними работающей. Ее понимание неосознаваемого, как известно, строится на топографической теории Фрейда, которая считает, что неосознаваемые процессы активно влияют на поведение и переживание и организованы по-другому, и следуют другим правилам, чем осознаваемые процессы. Они никогда или лишь в исключительных случаях (например, во сне) могут быть доступными сознанию. От этого «психодинамического неосознаваемого» следует отличать когнитивно-психологическую концепцию неосознаваемого. Кильстром, Барнгардт и др (1992, 789) пишут, что «психодинамическое неосознаваемое «горячее» и «мокрое», поскольку оно рассматривается концептуально; с одной стороны, оно связано с желанием и злостью (сексуальностью и агрессией), с другой - как нечто примитивное и иррациональное. Представление о неосознаваемом в современной психологии, напротив, покладистей и мягче, связанное с реальностью и рациональней. Общим для обоих представлений является то, что переживание и поведение в большей части протекают неосознаваемо. Экспериментальные исследования могли, например, показать, что имеются непосредственные и пролонгированные последствия «едва воспринимаемых», «воспринимаемых и незаметных», а также «заметных, но опять забытых» событий (сублиминальное восприятие или субцепции, селективное внимание, селективное забывание). Посредством упражнения мысли и действия могут так быть автоматизированы, что осуществляться автоматизировано, т. е. не контролироваться сознательно, быть непроизвольными и выполняться без усилий («автоматические мысли»). В клинических случаях это доказывается, когда пациенты не осознают события, которые на них действовали. Уже в конце 19-го столетия П. Жане (1889) описал такие процессы нарушения сознания у истерических пациентов, которые теряли память без каких-либо органических оснований или теряли способность видеть или слышать. Жане смог, благодаря тщательному изучению, показать, что эти функциональные расстройства могут быть приведены в соответствие с актуальными или прошедшими событиями. Он обозначил эти явления как disagregation (дисинтеграции), а сегодня мы говорим о диссоциации или диссоциаивных расстройствах: нормальные интегрированные психические события раздрабливаются на части, которые полностью уже сознанию недоступны. Жане объяснял эти наблюдения тем, что травматический опыт перемещаются в развивающееся бессознательное. Иначе, чем в психоаналитической теории, Жане предположил, что это бессознательное не предшествует, а образуется лишь вместе с этим опытом, и что оно не обладает собственной динамикой. К диссоциативным расстройствам относится также множественное расстройство личности - индивид переживает себя во многих личностных идентичностях и состояния деперсонализации и дереализации (индивид воспринимает себя самого и свое окружение как нереальное, отдаленное от него или протекающее автоматически).

Да и в нормальном поведении случается, что очень сложные образцы поведения непосредственно доступны без того, чтобы быть осознаваемыми индивидом во всех аспектах. Это справедливо, например, для способов интерактивного поведения, направляемого, так называемыми, когнитивными схемами (имплицитное или молчаливое знание). Схемы организуют имеющийся опыт и воспоминания, они направляют поиск и переработку новой информации, а также действия человека. При активировании части схемы (одного из признаков), активируется вся схема. Когнитивные схемы или карты – это приобретенные в процессе социализации программы, которые организуют и направляют переработку опыта (например, как воспринимаются события) и готовность к действию индивида. Когнитивно-аффективные схемы привлекаются для объяснения возникновения психических расстройств, их терапии (например, депрессий – Бек и др, 1992, шизофрении – Чомпи, 1994, различных расстройств – Гуидано, 1987, Махони, 1991), клинических оценок и диагнозов.

Когнитивные теории деятельности. Понятие деятельности (действия) является основанием целого ряда теорий, можно приписать эпистемологически субъективным моделям. Действия – это такие способы поведения, которые намеренно ориентированы на достижения цели и которые полностью осознаются действующим индивидом.

Как специфическая форма теории действия понимается социально-когнитивная теория научения. Первичная цель этой теории объяснить общие процессы изменения вплоть до развития личности («theory of change“). Предполагается, что такие процессы изменения запускаются

- определенными способностями и компетенциями,

- символизированием, которое придают событиям и опыту значение, форму и постоянство (символизирующая компетентность),

- предварительным размышлением и планированием (антиципаторная компетентность),

- заменяющим научением через наблюдение (компетенция заменяющего научения),

- саморегулирующей компетентностью, т. е. способностью регулировать через собственные действия внутренние стандарты, ценности и цели,

- саморефлексующей компетентностью, т. е. способность размышлять о собственном опыте и получать тем самым новые знания о себе и окружающем мире.

Дефицит этих компетентностей (например, сверхгенерализация или неправильная антиципация угрожающих событий), неблагоприятный опыт научения (например, неадекватные социальные модели) или экстремальный, перенапрягающий индивида опыт могут вести к тому, что индивид больше не в состоянии адекватно преодолевать обыденные, но особенно стрессовые жизненные события. Обладающий достаточным количеством этих компетенций может их использовать, чтобы успешно справляться с трудностями. Если их не хватает, трудности представляются запредельными либо развиваются напряженные неадекватные представления (наприемр, «страх перед страхом»), усиливаются эти страхи, развиваются соматические расстройства, повышенная самозащита, выраженное поведение избегания.

Решающую функцию приобретает, согласно Бандуре, так называемая self efficacy – самоэффективность индивида, т. е. его оценка, в какой степени он контролирует ситуации, события, которые влияют на его жизнь. Если у клиента /пациента дефицит самоэффективности выявлен в начале или в процессе терапии, то с ним надо обязательно и систематически работать, и его устранить.

Антропологические допущения. С возникновением когнитивной модели сформировалась в клинической психологии и другая картина человека, которая исходит из представления о познающем человеке. Эпистемологическая субъектная модель понимает человека как познающего и рефлексирующего субъекта, который активно и самоопределяюще формирует окружающий мир. В этом формирующем процессе представлено и субъективное восприятие мира, которое не в малой части своей рассматривается как социально обусловленное. Субъект «рефлексивен», поскольку он может обратить к себе самому свое мышление.

Эти представления отграничивают бихевиоральные и психодинамические модельные представления, которые подчеркивают влияние объективных условий (бихевиоризм) или интрапсихических побудительных сил (психоанализ). Такое понимание и отграничение имеют свои преимущества и недостатки: с одной стороны - и это следует оценить позитивно – если демонстрируются осознаваемые, направляемые здравым смыслом, произвольные и саморефлексивные части человеческого действия, а также показывается, как процессы планирования, конструирования действительности, инсайта, субъективного объяснения и оценивания и т. д. обусловливают действие. С другой стороны – и в этом слабость модели – если только ограничено привлекаются мощные детерминанты поведения как аффективные побудители человеческого поведения, объективные факторы среды и биолого-организменные \телесные процессы. Правда, предпринимаются попытки преодоления этих ограничений.

Методология. Методологически лейтмотив когнитивной клинико-психологической модели состоит в том, чтобы привести к усилению и новому развитию качественных, герменевтических исследовательских подходов, поскольку последние делают возможным прямой доступ к субъективным восприятиям, конструктам, знаниям и опыту. Исходя из этого, было предложено много диагностических техник, чтобы понять клинически релевантные когнитивные процессы. Но и роль диагностируемого индивида существенно при этом изменилась, поскольку он мигрировал от «исследуемого объекта» к соучаствующему исследуемому партнеру. Требование было выдвинуто, чтобы экспериментальную методику так модифицировать. Чтобы изучаемый индивид превратился в партнера его изучения, чтобы его понимание цели эксперимента, его «определение ситуации» и его собственная оценка «результатов» были учтены как данные исследования, которые следует оценить и обсуждать.

Качественно-герменевтические исследовательские подходы должны быть проверены на предмет «внутренней» и «внешней» валидности исследования: Внутренняя валидность в опасности, если результаты исследования находятся под влиянием неконтролируемых факторов, а потому выводы оказываются недостоверными. Внешняя валидность, напротив, относится к обобщающей способности результатов исследования относительно других (исследуемых) лиц, ситуаций, признаков и т. д. Внешняя валидность качественно-герменевтической процедуры – ее обобщающая способность – часто очень ограничена, поскольку эти исследования в большинстве проводятся на небольшом количестве случаев или на малом количестве групп испытуемых. Также и внутренняя валидность этих исследований представляется часто проблематичной, поскольку особенности интеракций между исследователем и исследуемым, исследовательской ситуацией, различным протеканием исследования у различных испытуемых или не подающиеся стандартизации оценки оказывают влияние на результаты. Поэтому в рамках когнитивной модели предпринимаются большие усилия, чтобы результаты обезопасить методически и, по меньшей мере, обеспечить их внутреннюю валидность насколько возможно. Этого добиваются посредством прежде всего тщательным документированием, формализацией процесса исследования и оценивания, а также посредством критической проверки диалогов, например, посредством «сбивающих вопросов» или посредством независимого оценивания аудио - или видео-документированного поведения.

К дискуссии. Когнитивная модель является одним из продуктивнейших подходов последней четверти прошлого и начала этого столетия. Продуктивность ее для клинической психологии состоит не только в том, что внутри этого подхода возник спектр когнитивно ориентированных этиологических теорий и психотехнологий, но, прежде всего, в интегративном влиянии. Это стало возможным потому, что представители этой модели не понимали себя основателями клинико-психологической или психотерапевтической «школы», которую следует отграничить от других. Интегративность проявилась, по меньшей мере, в трех различных сферах:

Во-первых, посредством когнитивных подходов были установлены связи между различными клинико-психологическими моделями и это послужило их креативному развитию. Примерами тому являются концепции сознательной и бессознательной переработки информации или когнитивно-психодинамические Я-концепции и терапевтические подходы.

Во-вторых, этот подход поднял вопросы, которые имеют значение для всех клинико-психологических моделей. Важнейшим примером тому может быть базовое допущение о познающем и активно воздействующем на обкружающий мир человеке.

В-третьих, из когнитивных представлений возникли интересующие многих клинико-психологические темы, как то: значение эмоций, Я \Самости и развития индивида, самоуправляющее и самоопределяющее поведение и т. д.

Открытость представителей этой модели относительно возможности ее дальнейшего развития гарантирует, что эта модель останется значимой для клинической психологии и в будущем. (Бастине, 1998, 107).

46. Психология здоровья и клиническая психология

Психологию здоровья можно определить в узком и широком смысле.

Узкое определение: частная психологическая дисциплина, занимающаяся «(1) профилактикой и охраной здоровья, (2) предотвращением болезней, (3) выявлением форм поведения, повышающих риск заболеваний, (4) совершенствованием системы здравоохранения».

Центральное место занимают охрана здоровья и профилактика, поэтому психологию ЗД трудно отграничить от КП, т. к. предметом последней является профилактика, а также в какой-то мере охрана ЗД.

Широкое определение: «научный и Педагогический вклад психологии в (1) профилактику и охрану здоровья, (2) предотвращение и лечение болезней, (3) выявление форм поведения, повышающих риск заболеваний, (4) Постановку диагноза и выявление причин нарушения здоровья, (5) Реабилитацию, (6) совершенствование системы здравоохранения».

Понятие психологии ЗД можно сопоставить как с КП, так и с поведенческой медициной, и в этом случае ПЗД не представляется специфической отдельной областью.

Программы последипломного обучения КП в США показывают, что американские ученые относят поведенческую медицину и ПЗД к сфере КП. В последнее время в ПЗД делают акцент на профилактике, ориентированной на модели ЗД, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью.

Психология здоровья еще только обретает в отечественной психологии черты новой и самостоятельной области научного знания (Никифоров Г. С.).

Психология здоровья – наука о психологических причинах здоровья, о методах и средствах его сохранения, укрепления и развития (Никифоров Г. С.).

Обобщенное определение здоровья дают эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ): здоровье – это отсутствие психических, физических дефектов, а также полное физическое, душевное и социальное благополучие. Выделяют, как правило, три основных признака здоровья:

Структурная и функциональная сохранность систем и органов человека

Индивидуальная приспособленность к физической и общественной среде

Сохранность привычного самочувствия

Объектом психологии здоровья является, с известной долей условности, «здоровая», а не «больная» личность, «нормальная», а не «патологическая» личность.

Одной из сложных проблем в психологии и медицине считается определение нормы и патологии. Общепринятой, всесторонне удовлетворяющей концепции нет. Можно лишь выделить структуру, состоящую из трех групп концепций:

Панпсихиатрическая

Антипсихиатрическая

Клиническая

Основной тезис первой концепции: «все люди психически ненормальны и все страдают психопатологическими состояниями. Нормальных людей вообще не существует, каждый человек не норма, а отклонение от нее». Доказательством этого тезиса служит характеристика современного общества, в которую входят такие особенности, как отчужденность от себя, других, мира вообще, конфликтность, снижение социальной поддержки, преступность, войны, угроза глобального самоуничтожения.

Основная идея антипсихиатрической концепции – отрицание правомерности самой постановки вопроса о психической норм и патологии. По мнению антипсихиатров, все люди психически нормальны, патологии вообще не существует. Негативные отношения между людьми также нормальны, ибо такова природа людей. Таким образом, в их понимании психиатрия – это лженаука, служащая средством подавления нестандартных личностей. Психически больные люди рассматриваются ими в качестве жертвы плохого, патогенного общества, которое признает сумасшедшим того, кто не соглашается с предписаниями религии и государства. Они требуют отмены больничных порядков, и даже отмены самого термина «психиатрия». В настоящее время наблюдается тенденция к резкому снижению подобных взглядов.

Своеобразным синтезом этих двух крайних точек зрения выступает клиническая группа концепций, дифференцирующая психическую норму и патологию

Таким образом, теоретическим обоснованием психического здоровья является понимание психического здоровья как способности к постоянному развитию и обогащению личности. Иными словами, психическое здоровье рассматривается не просто как отсутствие недостатков, а как присутствие определенного ряда достоинств в структуре личности (Никифоров Г. С., 2000).

Задача психологии здоровья: Психология здоровья как научно-практическое направление призвано экологично расширять возможности восприятия и адаптивного поведения человека в его жизненной среде. Расширение рамок сознания неизбежно приводит к пониманию человеком его невостребованных способностей, которые могут побудить жить настолько полно, насколько позволяет присущий ему не до конца осознанный и безмерный потенциал психики, ориентируясь на принципы гуманистического движения в психологии, выбирает путь «от жизни к идеалу», изучается идеальное в реальном.

Цель психологии здоровья не может быть принципиально определена (в силу того, что определять, значит, установит границы, вместить в какие-то рамки), ибо процесс всестороннего совершенствования человека можно только направлять, устанавливая границы самого «русла» течения бесконечного обновления человека, познающего и сотворяющего себя.

Психология здоровья в своем развитии опирается на Холистический подход в науке о человеке, чем подчеркивает гармоничное развитие всех составляющих человека. Реализация такого подхода может идти через раскрытие потенциалов человека.

Попутной Задачей психологии здоровья является сохранение, укрепление и целостное развитие духовной, психологической, социальной и соматической составляющей здоровья. В таком случае само здоровье можно рассматривать в качестве оптимальной предпосылки (условий) для выполнения человеком намеченных жизненных целей и задач, что является основой понимания, поиска смысла жизни, в конечном счете, самоосуществления человека на Земле.

Психология здоровья – синтез психологии и валеологии.

Валеология является наукой об индивидуальном здоровье человека; комплексная дисциплина, направленная на сохранение и упрочение здоровья человека, использующая индивидуальные методы и технологии для достижения и сохранения здоровья и решения проблем жизнедеятельности человека, которые базируются на теоретических концепциях (парадигмах) его природы, сущности и смысла жизни.

Можно выделить следующие направления исследований в области психологии здоровья:

Роль психических факторов в сохранении, укреплении и развитии здоровья;

Внутренняя картина здоровья;

Методы психологического воздействия в укреплении и развитии здоровой личности;

Обучение здоровью.

Страница 5 из 6« Первая...23456